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CRTD操作技巧分享

病例类型

提高技巧的病例

病例总结

一、对于冠状窦造影,Amplatz导管具有的优势较为明显,体现在两个方面,第一,在寻找冠状窦口时,可以利用Amplatz导管配合超滑导丝快速的找到冠状窦开口,降低曝光时间和操作的难度;尤其在右侧穿刺寻找冠状窦口困难时使用。第二、在冠状窦内造影时,可以直接通过Amplatz导管进行,其优点在于导管腔较大,释放造影剂迅速,可以到达靶静脉附近做选择性造影,可以免去电生理导管和球囊导管的使用,从经济角度为病人节省治疗的费用。 二、4196双阴极电极的优势是可供两个起搏位点选择,可以有效无创解决左室阈值不理想和膈肌刺激的问题。但并不是适合所有的靶静脉,如果遇到较粗的静脉时,电极会出现固定不稳的问题。左室电极固定不稳跟阴极点的多少并无直接联系,而是跟电极的体径和塑型有关系,所以应该根据靶静脉的形态选择合适的电极。

植入器械

Maximo Ⅱ CRTD

病史资料(女,61岁,58 kg)

就诊时间: 2015年10月

主诉: 心悸3年有余,加重五日。

现病史: 患者于3年前无明显诱因下出现反复心悸,近2-3月出现活动耐量降低,10月12日夜间出现端坐呼吸,无腹胀、恶心、呕吐,尿少等,近3-4日需垫高头部入睡,10月12日在我科住院检查显示窦性心动过速,PR间期延长,频发室性早搏,完全性左束支传导阻滞,左房,左室增大,左心功能减低。

既往史: 两次因心悸住院治疗,好转后出院,具体病因不详。

入院心电图: 窦性心动过速、完全性左束支阻滞,QRS时限140 ms,频发室性早搏。

超声心动图: 左心室舒张末期内经74 mm,左心室收缩末期内径63mm,左室射血分数28%,左心增大,二尖瓣重度返流,三尖瓣中度返流,左心收缩功能减低。

影像学检查:

心功能分级: Ⅲ级

初步诊断

入院诊断: 扩张型心肌病,完全性左束支传导阻滞,纽约心功能Ⅲ级。

危险评估: 患者频发室早,LVEF28%,具有极高的心脏猝死风险。

诊疗策略: 入院后给予强化抗心力衰竭治疗,患者心衰症状缓解,可平卧入睡。遂决定植入心脏再同步治疗起搏器(CRT-D,D284TRK,美敦力)左心室导线植入左心室侧静脉。

术前心电图:

选用该策略器械理由: 窦律,LBBB,QRS波时限 120–150ms。 在优化药物治疗后,LVEF≤35%,NYHA Ⅱ、Ⅲ和动态Ⅳ级的慢性心力衰竭患者,推荐CRT-D。

其他说明: 拟于2015年10月23日行CRT-D植入。

手术过程

手术时间: 入院第7天

过程1说明: 左锁骨下静脉穿刺成功,未能送入导丝,行静脉造影提示锁骨下静脉末端到无名静脉闭塞,改在右锁骨下穿刺3次,置入3根导丝,延导丝送入左室电极鞘管,因右侧植入,常规鞘管难以到达冠状窦口,遂改用Amplatz导管配合超滑导丝,很快进入冠状窦,成功将左室电极送入侧外静脉。 囊袋部位:右锁骨下1厘米。

过程2说明: 经静脉放置起搏导线。 心房导线位置:右心耳。 右室导线位置:心尖。 左室导线位置:侧静脉。

导线电学参数

过程3说明: 左室电极测试发现4196电极虽然足够纤细进入靶静脉,但无法固定在静脉内,导致阈值不稳定,故术者考虑重新植入4194电极,使用更粗体径帮助固定在靶血管内,植入后阈值测试正常,无膈肌起搏, 依次植入右室右房电极,测试均属于正常范围。最后链接电极和起搏器,固定,缝合。

过程4说明: 诊断/识别/治疗参数

术前造影:

术后造影:

术后管理与随访

术后用药:原有药物不变,抗凝药未停用。

程控模式:DDD。

参数

诊断/识别/治疗参数

CRT疗法简介

Cardiac Resynchronization Therapy(CRT)是一种非药物治疗心力衰竭的方法,在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线,通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动,以恢复心脏收缩的同步性,称为心脏再同步治疗(CRT)。

医师简介

胡昌兴,广西壮族自治区人民医院主任医师、医学博士、硕士研究生导师,广西医学会心脏起博及电生理分会常委,广西心脏起搏学组副组长。从事心血管内科诊疗工作20余年,多年来致力于心血管疾病的基础和临床研究,具有扎实的专业理论知识和丰富的临床经验。熟悉各种心血管介入诊治技术,擅长冠心病介入治疗,尤其擅长各种心脏起搏器植入术及起搏器术后管理,对心力衰竭心脏再同步化治疗(CRT)及埋藏式心律转复除颤器(ICD)的安置具有丰富的临床经验。以第一作者发表专业论文20余篇,参编心血管专著一部。

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