高龄心力衰竭患者植入心脏再同步化治疗起搏器1例
病例类型
完美的病例
病例总结
在植入CRT装置时，我们的目的是将LV电极导线放在最佳的部位使心衰患者得到最佳的CRT治疗。 由于以下的原因不能将LV电极导线放置到理想的部位： 静脉解剖结构变异； 电极导线不能到达靶血管； 电极导线不稳定； 膈神经刺激； 高左室起搏阈值； 避免心尖部起搏； 冠状静脉解剖结构的变异是电极不能到达靶静脉的最常见原因。 美敦力Attain Select Ⅱ 6248DEL 分支静脉递送系统： 7.1 Fr (2.4 mm) OD； 5.7 Fr (1.9 mm) ID； 90°和130°弯度； 有如下特点：成角头端设计、柔软的头端可平滑插入并扩张静脉，和6250配合应用可以帮助术者轻松进入靶静脉。
病史资料（男，65岁，60 kg）
就诊时间： 2015年10月
主诉： 因“发作性胸痛12年，活动后喘憋半年，加重3 d”入院。
现病史： 2月前感冒后胸闷气短加重，并伴夜间不能平卧、双下肢水肿，食纳差、夜休差。
既往史： 9年前出现活动后胸闷气短，在外院行CAG+PCI术，植入4枚支架，1年前感冒后出现胸闷气短加重，诊断为“缺血性心肌病”，予药物治疗后症状缓解，既往有2型糖尿病史20年，胰岛素控制血糖，血糖控制欠佳；高血压病史5年，未正规服药，血压控制欠佳。
个人史： 吸烟、体型中等。
体格检查： 血压154/87mm Hg，心率50次/分，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及散在湿性啰音，以右下肺为主；心尖搏动位于左侧锁中线外0.5cm处，心界左下扩大，心率50次/分，律绝对不齐，S1低钝、强弱不等，未闻及杂音及附加音，双下肢轻度压陷性水肿。
入院心电图： 房颤心律，室内传导阻滞（QRS 150ms），Ⅰ、aVL，V4-V6 ST段压低，T波倒置。
超声心动图： 双房左室增大伴二尖瓣少量、三尖瓣中量返流 左室整体收缩功能减低（LVEDD 75mm LVEF 32%）。
实验室检查： NT-ProBNP 4751pg/ml，Cr 122 μmol/L，X-Ray：左室大，双肺纹理增重。
心功能分级： Ⅳ级
初步诊断
入院诊断： 1.冠心病 缺血性心肌病； 2.心律失常 室内传导阻滞 心房颤动； 3.心力衰竭 心功能Ⅳ级； 4.冠脉支架术后； 5.高血压2级； 6.2型糖尿病 糖尿病肾病。
危险评估： 该患者高龄、CABG史、心力衰竭反复发作合并肾功能不良等疾病，手术风险高。
诊疗策略： 入院后给予强化抗心力衰竭治疗，患者心衰症状缓解，可平卧入睡。遂决定植入心脏在同步治疗起搏器（CRT-P，C2TR01，美敦力），左心室导线植入左心室侧后静脉。
术前心电图： 房颤、总心搏53678次、心率变异性差大于2.5S、最长RR间期4.3S。
选用该策略器械理由： 研究证实高龄CRT植入者，不论是否应用ICD，临床获益与年轻者相同。
其他说明： 拟行CRT-P植入。
手术过程
手术时间： 入院第三天
过程1说明： 经静脉放置起搏导线； 心房导线位置：右心耳； 右室导线位：心尖； 左室导线位置：后侧静脉。
一、RAO 15°造影图
二、观察冠状静脉窦开口近端似乎有一侧支静脉可选择放置左室电极，Amplaze 造影导管行选择性造影，发现靶血管，但是靶血管180度拐弯，直接推送Runthrough导丝无法通过。
三、在Amplaze 造影导管支撑下送入导引钢丝推送电极无法通过，再次送入Sion钢丝，仍无法通过近端，考虑主要与近端成角过大有关，决定使用Attain Select Ⅱ 6248DEL鞘中鞘。
四、鞘中鞘+双导丝支撑送入4396。将导丝撤回电极体，测试电学参数，发现3V有膈肌刺激。观察RAO 15°造影后静脉有另一朝下分支可供选择。
过程2说明： 送至靶静脉远端，测试电学参数如下
CRT疗法简介
Cardiac Resynchronization Therapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。
医生简介
韩克，男，西安交通大学附属第一医院心内科主治医师。1999年毕业留校于心血管内科工作至今。自1999年工作至今，主要从事心血管疾病影像学检查，冠心病介入治疗及起搏电生理等工作，积累了丰富的临床经验。已在国家级期刊发表论文20余篇，参编书籍2部，参与国家自然科学基金项目10项。曾任陕西省超声学会委员，现任陕西省超声工程学会委员。
