扩张型心肌病合并室速患者射频消融及ICD植入1例
病例类型
完美的病例
病例总结
该患者中年男性，表现发作性心悸合并黑矇症状，体格检查心脏扩大，心电图存在频发单源性室早及非持续性室速证据，心脏核磁共振提示左心室扩大伴并收缩及舒张功能减低，游离壁、前间隔壁延迟强化，考虑致心律失常性扩张型心肌病。研究表明，非缺血性心肌病（NICM）伴有室性快速心律失常的患者猝死风险高。《2014植入型心律转复除颤器治疗的中国专家共识》中对首次诊断为NICM 9个月内的患者，出现晕厥并怀疑(通过病史，记录到的非持续性室速或心内电生理检查)与室性快速心律失常有关，植入ICD有益。心电生理术中我们标测到室早源于左室前间隔偏游离壁，消融前极易诱发出短阵室速或连发、单发室早，通过标测肯定室速为局灶，单源性，我们在室间隔左右侧均进行了积极的消融，消融术后不能再次诱发室速和临床型室性早搏。考虑到此处前降支分布区域，未进一步行心外膜标测。尽管消融达到成功标准，消融部位和心脏核磁共振病变心肌部位相符，考虑到心肌晚期增强显影部位为环状线性分布，不能排除周围病变部位起源的室速再发。按照指南，ICD的保护仍然必要。所以，在消融术后即时经过对侧腋静脉穿刺途径行单腔ICD植入。术后同时联合β受体阻断剂+ACEI延缓心室重构抗心律失常上游治疗、胺碘酮抗心律失常治疗，减少可能ICD放电和SCD发生。
植入器械
Maximo Ⅱ ICD
病史资料（男，36岁，60 kg）
就诊时间： 2015年10月
主诉： 因“反复心悸7月余”入院
现病史： 今年3月份打羽毛球时突发心悸，伴一过性黑朦和呼吸急促，无胸痛不适，持续1-2分钟自行缓解。但此后一直规律服用 “稳心颗粒 富马酸比索洛尔”，但心悸症状多次再发，多见于打球时或劳累后，持续几十秒，伴头晕、手脚冰冷，无心悸、黑矇，心电图提示“室性早搏”，于10月13日在打球时再次突发心悸，心跳加快，持续2小时不能缓解，心电图示：“频发短阵室性心动过速”，建议患者行射频消融治疗。
体格检查： 血压108/64 mm Hg，心率78次/分，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。叩诊心尖位于第5肋间左锁骨中线外，律不齐，可闻及早搏，无杂音。腹部体检未见异常。双下肢无水肿。
入院心电图： 窦性心律、室性早搏 、完全性右束支并左前分支阻滞、侧壁异常q波、V2～V3导联ST段弓背抬高0.05～0.1mV，请结合临床排外心梗。
超声心动图： 左室舒张末径62mm（35-55），左室收缩末径50mm（25-37），左室射血分数38%（50%～70%），辛普森法测得左室射血分数36%。
影像学检查： 心肌各节段收缩增厚率明显减低，左室心肌厚度明显不均匀性变薄，游离壁为主，左室游离壁心肌中层及外膜、前间隔壁心肌中层明显环形强化。
实验室检查： NT-ProBNP pg/ml，超敏肌钙蛋白2.53 ng/ml，Cr 71.9 μmol/L。
心功能分级： Ⅱ级
初步诊断
入院诊断： 心律失常：阵发性室性心动过速。
危险评估： 室速，左心扩大，心功能不全。
诊疗策略： 考虑致心律失常性扩张型心肌病，ICD植入+射频消融术+药物治疗。
术前心电图： 1、间歇性窦房游走性心律； 2、偶发房性早搏，短阵房速1次； 3、室性早搏，部分连发，短阵室速，R-R间期短； 4、间歇性Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6导联ST段压低0.05-0.1mV； 5、心率变异性正常范围。
选用该策略器械理由： 非持续性室速伴黑矇症状、扩张型心肌病、心功能Ⅱ级，为SCD高危人群，有ICD植入适应证。
其他说明： 于2015年10月26日行心脏电生理检查+射频消融术+ICD植入。
手术过程
手术时间： 入院第12天
过程1说明： 经左锁骨下静脉放置ICD电极导线。 右室电极位置：心尖。
过程2说明： 导线电学参数
过程3说明： 制作囊袋、植入起搏器。 囊袋部位：左侧前胸壁。
诊断/识别/治疗参数：
术前心电图：
术后心电图：
术前造影图：
术后造影图：
术后管理与随访
术后用药： 琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg/d、贝那普利10mg/d、胺碘酮200mg/d。
术后检查： 术后1月患者无心悸、黑矇症状。 术后动态心电图无室早、室速发生，无QT间期延长。
术后程控：
术后程控：术后立即。
程控模式：VVI。
参数：LRI40 bpm；RV 灵敏度0.3mV；打开VT/VF ATPduring charging。
程控模式：设置VT诊断参数167bpm NID 16 RNID 12。
程控模式：设置VF诊断参数200bpm，NID 18/24 RNID 12/16。
频率直方图：Rate Histogram。
程控模式：Adaptiv BiV-LV mode。
观察指标：1个VS/min，“VP”marker，AV间期改变/min。
程控模式：一键参数优化 CardioSync Test。
频率直方图：Rate Histogram。
术后随访：
是否有事件发生：否。
电池寿命：6-8年。
导线电学参数
ICD疗法简介
植入型心律转复除颤器（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）是临床上治疗持续性或致命性室性心律失常的一个重要医学仪器。ICD具有支持性起搏和抗心动过速起搏，低能量心脏转复和高能量除颤等功能，能够在几秒钟内识别快速室性心律失常并自动放电除颤，挽救患者生命。
医师简介
俞建华，南昌大学第二附属医院，博士，副教授，2013年获得博士学位之后一直在南昌大学二附院致力于电生理和节律器械植入和管理领域，今年开始负责病区CCU工作。中国医师协会心血管内科医师分会专科会员，中华医学会心电生理和起搏分会抗心律失常药物治疗学组委员，江西省心电协会分会理事，江西省医学会心血管病学分会心房颤动工作组成员，江西省心律失常联盟委员，江西省睡眠学会第一届理事，江西省医学会第七届医学遗传学专业分会委员。
