心力衰竭患者利用心外膜电极植入CRT
病例类型
完美的病例
病例总结
病变特点及其解决方案： 心力衰竭是心血管病学领域的全球性挑战，患者心脏不能泵出足够的血液供给全身，呼吸困难、乏力和体液滁留等症状可缓慢出现，并逐渐加重，明显影响生活质量。 根据2003年发表的数据，中国成人患病率为0.9%，中国心衰患者约为400万，不过随着中国人口老龄化加剧，心衰作为心血管的严重和终末阶段，患者人数持续增长。据近期部分地区的调查，心衰患病率可能已达到1.3%，症状患者约有800万至1000万，中国可能已经成为拥有全球最大心衰患者人群的国家。 CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)已经成为合并左心室收缩功能不良的心力衰竭患者的一线治疗方法。
证据引用： 2001年MIRACLE试验结论，CRT组在6分钟步行距离、心功能分级、生活质量、运动平板时间、EF均有明显提高，显著改善临床症状、生活质量。2005年3月ACC公布的具有里程碑意义的CARE HF试验研究显示，CRT不仅显著改善临床症状、生活质量，并可以显著降低死亡率和住院率。Companion试验显示，在中重度心衰、NYHA Ⅲ/Ⅳ及QRS波增宽患者中，在全面药物治疗的基础上，CRT或CRT-D降低死亡率＋住院率，CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的降低死亡率效应来自CRT（双室起搏）。
该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项： 本例患者心电图显示完全左束支传导阻滞，窦性心律，QRS波时限188ms，心功能III级，优化药物治疗效果欠佳，LVEF23%。 符合2013年ESC心脏起搏和再同步化治疗指南的Ⅰ类适应症。心脏在同步化治疗可以获益。 选择植入器械时优先推荐CRT-D，因为当室速或室颤发生时，CRT治疗本身并不能够予以阻止和治疗，CRT降低猝死主要是由于心功能改善、左室重构逆转所致，所以CRT-D对猝死风险较大患者可以带来更大益处。 该名患者NYHA心功能Ⅲ级，LVEF≤ 35%，扩心病，为ICD一级预防一类适应证，同时术前holter提示频发室早，LVEF仅20%，术中心电监护记录到非持续性室速，皆为猝死的高危因素，由于患者经济因素，最终选择CRT-P治疗，手术顺利完成，目前患者恢复良好。 心外膜起搏适应证： CRT左室电极经静脉植入失败或不能固定于理想部位；三尖瓣机械瓣换瓣术后；经静脉植入困难（如永存左上腔静脉合并右上腔静脉缺如）；经静脉途径电极导线反复脱位；心脏外科手术后病人的临时心脏起搏；儿童心脏起搏（解剖异常、静脉细易形成血栓、生长发育易致电极脱位等。 心外膜禁忌： 该电极不能用于患有严重纤维性心肌梗死的患者。同样禁止用于脂肪性心肌的患者；对于对单剂为 1.0 毫克的地塞米松钠磷酸盐反应不适的患者，也不能使用该设备。 心外膜电极潜在并发症： 包括（但不限于）以下症状： 纤维性颤动——手术室需备除颤仪； 心脏功能受损；心肌梗死；肌肉神经刺激；心包摩擦；感染。
植入器械
Syncra CRTP
病史资料（男，47岁，65 kg）
就诊时间： 2015年10月19日。
主诉： 因“间断胸闷腹胀3年，再发加重4小时”为主诉入院。
现病史： 患者3年前无明显诱因出现胸闷乏力，无明显心前区疼痛，伴有腹胀，无明显呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无出汗，无反酸、烧心，经休息可好转。此后上述症状间断出现，于活动后或者情绪激动后诱发，曾于当地医院诊断为“扩张型心肌病”，行药物治疗后症状有所缓解出院，出院后规律口服药物。4小时前患者再次出现胸闷、腹胀，伴心慌，症状较前加重，为求进一步治疗就诊于我院，急诊以“扩张型心肌病”收住院。
个人史： 无高血压及糖尿病史，无肝炎、结合病史，无外伤、手术史。
体格检查： 血压110/65 mm Hg，心率90次／分，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心前区未触及震颤，心界向两侧扩大，律齐。肝肋缘下未触及。双下肢无水肿，周围血管征阴性。四肢肌力、肌张力均正常，各生理反射存在。
入院心电图： 窦性心律、完全性左束支阻滞，QRS时限188 ms
超声心动图示： 左心室舒张末期内径96mm，左室射血分数23%，全心扩大，左室为主，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，左室收缩功能减低。
影像学检查： 心肌节段血流灌注／代谢正常。扩张性心肌病。
实验室检查： NT-ProBNP 8362.7 pg/ml。
心功能分级： Ⅲ级
初步诊断
入院诊断： 1. 扩张型心肌病 完全性左束支传导阻滞 心功能Ⅲ级
危险评估： 手术中可能发生心脏骤停、恶性心律失常、猝死等情况，手术风险极高。
诊疗策略： 1.完善检查 2.强心、利尿、扩血管及活血化瘀改善循环治疗 3.对症治疗，建议行CRT心脏再同步 4.告知患者及家属遵守本院的《住院须知》及《医患双方权利义务告知书》。
术前动态心电图： 1.窦性心律 完全性左束支传导阻滞 2.房性早搏 短阵阵发性房性心动过速 3.频发室性早搏 室性早搏成对 频发室性早搏 18,329次，室性早搏成对 135次 4.ST-T改变 5.心率变异值低于正常范围
选用该策略器械理由： 符合CRT植入适应证，由于患者经济条件，选择植入CRT-P C2TR01。
其他说明： 拟于10月22日行CRT-P植入
手术过程
手术时间： 2015年10月22日（心外膜电极） / 11月2日（右房、右室电极）
过程1说明： 心房导线位置：右心耳；右室导线位置：室间隔；左室导线位置：心外膜。 经静脉放置右房、右室起搏导线，左室心外膜导线。 冠状窦撕裂
过程2说明： 导线电学参数
过程3说明： 制作囊袋、植入起搏器。囊袋部位：左侧胸壁皮下
过程4说明： 诊断／识别／治疗参数
过程5说明： 左室放置2根心外膜电极
手术小结
术前心电图：
术后心电图：
术前造影图：
术后造影图：
术后管理与随访
术后管理： 术后用药 降脂（辛伐他汀）营养心肌（曲美他嗪）利尿、抗菌预防感染 术后检查 术后1周患者心力衰竭症状明显改善，NT-ProBNP降至1183.6 pg/ml 术后心电图QRS时限缩窄到131 ms。
术后程控：
术后随访
没有事件发生
CRT疗法简介
Cardiac Resynchronization Therapy（ CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。
医师介绍
于力，男，河南大学医学院毕业，现任郑州市第七人民医院心内科主任兼心内一病区主任，南方医科大学特聘教授，中华医学会河南省心血管病专业委员会委员、郑州市心血管病专业委员会副主任委员、郑州市心脏起搏及心律失常专业常务委员。河南省、郑州市医疗事故鉴定专家库成员。从事心内科临床工作30余年(心脏介入15年)，在心血管介入治疗方面，完成冠脉造影及支架、心脏射频消融、永久起搏器植入、心脏瓣膜球囊扩张及先天性心脏病封堵手术5000余例，尤其在介入处理复杂病例方面技术全面。在国家、省级医刊发表医学论著26篇，编写医学专著三部、省市级科技进步奖12项。 。
