智能AV优化的新型CRTD术后左室、左房功能显著改善1例
病例类型
有争议的病例
病例分析与总结
器械使用分析： 心超显示患者在CRTD植入前后EF值及左房左室内径相差较为悬殊，为CRT超反应患者，而且较为显著的左房左室内径的改变以及二尖瓣返流的改善极有可能得益于我们这款CRT生理性起搏的功能，Adapitve BiV的起搏模式可以自动调节AV和VV间期，保证CRT的反应率。另外，这种起搏模式AV优化的算法将P波宽度作为一个变量因素，充分考虑到了房间的传导，当房间传导发生延迟时（即P波增宽时），这款CRT会自动延长AV间期，以保证留有充足的时间用于心房和心室的收缩和舒张。从而有效改善左房的内径（50mm缩至38mm）和二尖瓣的返流（重度返流改善至中轻度返流）。
病变特点及其解决方案： CRT已经被证实对心衰的治疗有非常积极的作用，但是由于种种原因，一直有将近1/3的患者不能从CRT疗法中获益，据临床研究表明：其中影响CRT疗效最为关键的因素是不合理的AV间期的设置。目前传统的CRT采用固定的AV间期来工作，对于许多患者来说，并不能保证CRT工作在最佳的工作状态。而我们这款就有智能AV间期优化功能的CRT会自动根据病人的自身的情况来动态调整AV间期，从而在一定程度上提高了CRT的反应率。另外，在AV优化过程中，将P波宽度作为变量因素，可以有效改善左房内径和二尖瓣的返流。其AV优化算法的依据都来自有临床研究。
证据引用：
该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项： 该CRTD具有流线型外形设计，患者相对较为瘦弱，因此选择此款CRTD可有效减少皮肤囊袋压力，从而减少远期囊袋破溃所带来的感染的风险。患者心功能较差，EF值较低，因此植入具有生理性起搏模式的CRTD将有助于患者症状的改善，而且美敦力在术中提供的丰富的左室递送工具（鞘中鞘）可以最大程度地简化手术操作，减少手术难度和手术时间，提高不耐受患者手术的成功率。
植入器械
Viva XT CRTD
病史资料（男，66岁，60kg）
就诊日期： 2015年7月21日。
主诉： 因“发作性胸痛7年，再发伴加重2周”入院。
现病史： 7年前活动后胸闷、胸痛，诊断为“心肌梗死”，右冠植入支架。出院后规律服用药物，偶感胸痛，行冠脉照影发现冠脉病变累及前降支、右冠。
既往史： 既往高血压10余年，甲状腺切除术后7年。
体格检查： 血压108/64 mm Hg，心率91次／分。 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。
入院心电图： 窦性心律、QRS：180ms，LBBB。
超声心动图： 左心房舒张末器内经50 mm，左心室70 mm，左室射血分数0.22，二尖瓣重度返流，左心扩大，左心功能减低。
影像学检查： 冠脉病变累及前降支，右冠，前降支支架入口再狭窄40%，右冠再狭窄60%。整体收缩活动减弱至消失，中重度二尖瓣返流。
心功能分级： Ⅲ-Ⅳ级。
初步诊断
入院诊断： 1. 冠心病 不稳定型心绞痛，心功能Ⅲ-Ⅳ级 2. 高血压2级 3. 甲状腺切除术后
危险评估： 该患者高龄、高血压、支架术后再狭窄，甲状腺切除术后等疾病，手术风险极高。
诊疗策略： 入院后优化抗心衰药物治疗后，遂决定植入心脏在同步治疗起搏器（CRTD，VIVA，Medtronic）左心室导线植入左心室侧静脉。
术前动态心电图：
选用该策略器械理由： 研究证实心衰患者植入CRTD，其临床获益与药物治疗相比有明显增加。
手术过程
手术时间： 2015年8月5日。
手术过程（一）： 经静脉放置起搏导线。
心房导线位置：右心耳； 右室导线位置：室间隔； 左室导线位置：后侧静脉。
手术过程（二）： 导线电学参数。
手术过程（三）： 制作囊袋、植入起搏器。
囊袋部位：左前胸、皮下囊袋； 术者反馈：起搏器植入后无明显凸起。
诊断／识别／治疗参数：
手术过程（五）： 术中鞘中鞘的使用，借助鞘中鞘的支撑性，成功将电极推送至靶血管。
手术小结： 术前心电图
术后心电图
术后管理与随访
术后检查： 术后1周患者心力衰竭症状明显改善。 术后心电图QRS时限缩窄到120 ms。 三个月后随访心超发现EF值为37%，左房缩至38mm，左室缩至62mm，二尖瓣环减小，返流由重度变为轻度。
术后程控（一）： 术后立即：2015年8月5日。
程控模式：Adaptive BiV。
参数：AV/SAV：130/100，VV：0 ms。
观察指标：“BV” marker，QRS宽度 122ms。
程控模式（二）： 术后三个月：2015年10月22日。
程控模式：Adaptive BiV。
参数：PAV/SAV：130/100；VV：0 ms。
观察指标：“BV” marker，QRS宽度 120ms。
程控模式：左室起搏向量LVring>RVCoil变为LVtip>RVCoil。
观察指标：起搏后膈跳消失。
术后随访： 是否有事件发生：否。
电池寿命：6.5年。
导线电学参数
CRT疗法简介
Cardiac Resynchronization Therapy（ CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。
医师介绍
许轶洲，现任杭州市第一人民医院心内科主任医师。任中华医学会心电生理和起搏分会青年委员、电生理工作委员会委员、心衰器械植入委员会委员；中国医师协会心律学专委会女医师委员会委员；浙江省医学会心电生理与起搏分会委员；浙江省生物医学工程学会心律学分会委员；杭州市医学会心电生理与起搏分会副主任委员。擅长射频消融术治疗各类快速型心律失常，独立承担房颤、房扑、房速、室速、室早等复杂疑难心律失常的射频消融治疗，以及各类心脏起搏器、ICD、CRT植入术。先后主持国家自然基金面上项目1项、省自然基金面上项目3项、省科技厅面上项目1项及数项厅局级课题。近年在SCI收录杂志及国内核心期刊发表论文30余篇，参编专著2部。
