永存左上腔患者植入双腔ICD1例
病例类型
惊心动魄的病例
病例总结
病变特点及其解决方案： 该患者明确为尖端扭转型室性心动过速，表现为反复晕厥，为ICD治疗Ⅰa类指征，二级预防。
证据引用： 三项临床试验抗心律失常药物和ICD对比研究（AVID），加拿大植入除颤器研究（CIDS）和汉堡心脏停搏研究（CASH），在心脏停搏或危及生命的室性心律失常（血流动力学不稳定的室性心律失常或伴有晕厥的室速）患者中对比研究抗心律失常药物（主要是胺碘酮）和植入ICD的效果。三项试验的结果都是一致的，虽然仅有一项研究统计学提示全因死亡率显著减少；另外两项研究（AVID和CASH）也显示了心律失常致死率下降趋势。Meta分析显示，ICD治疗可以减少心律失常致死率事件50％(95％CI0.37,0.67;p=0.0001)和全因死亡率28％（95％CI0.60，0.87；p=0.006）。AVID研究结果明确显示，受益的人群主要集中于左室射血分数在20%-34％的患者中。
该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项： 1. 该患者明确为尖端扭转型室性心动过速，表现为反复晕厥；为ICD植入Ⅰa类指征。 2. 该患者永存左上腔，心室导线植入困难；采用在右心房内打圈成功植入右心室电极，术前应充分评估心超。
个人ICD/CRT植入经验及心得： （1）一般经永存左上腔静脉植入右心房电极导线并不困难，经永存左上腔送入电极导线到右室心尖部，由于电极导线经过左侧锁骨下静脉、永存左上腔、冠状静脉窦进入右心，电极导线的头端指向正好背离三尖瓣，因此操作起来有一定难度。电极线在心房内打圈后送入右室心尖部，由于冠状窦与三尖瓣成角大，电极导线在心房内打圈后送入右室心尖部，不仅使电极导线易于进入右室心尖部，而且导线不易脱位。 （2）如果遇到电极导线指引钢丝嵌心室困难，可利用冠状动脉指引钢丝前端的柔软性以通过心室电极在心房内的反圈，达到嵌紧电极的目的。 （3）应用长鞘在左锁骨下静脉与右心房右室之间建立轨道，用可调弯导管。
植入器械
Egida，ICD
病史资料（女，77岁，65kg）
就诊日期： 2015年10月19日。
主诉： 因“突发意识不清3天”入院。
现病史： 2015年10月16日 07：00患者在进食后突发意识不清，无口吐白沫，无四肢抽搐，无大小便失禁，家属掐人中约30分钟后醒转，伴恶心呕吐，无胸闷胸痛，无偏瘫，急送至外院查心电图示“房颤，室早”，予“阿司匹林、长春西汀”等治疗。2015年10月16日 07：00再发意识不清，心电监护提示“室颤”，于除颤1次转律，予“胺碘酮”泵入，后因“窦缓”予“异丙肾上腺素”泵入。2015年10月18日 02：15心电监护提示“尖端扭转型室速”，予电复律3次转律，并予“利多卡因针”泵入。
既往史： 既往高血压病6年，糖尿病2年。
个人史： 出生本地，无不良史。
体格检查： HR 76次／分，Bp 134/72mmHg，R 20次／分。 双肺呼吸音粗，两下肺可闻及散在湿啰音，心律齐，未闻及杂音，双下肢无浮肿。
入院心电图：
超声心动图： LVIDd 58mm LVIDs 48mm LVEF 37%； 左室扩大，左心功能减低； 主动脉瓣退变伴轻度反流； 左位上腔静脉残存（左位上腔静脉经扩张的冠状静脉窦汇入右房）。
胸部CT： 两肺散在感染；两侧胸腔积液；心脏增大，左侧永存左上腔静脉。
实验室检查： 入院前2天（外院）-头颅CT：未见明显异常。胸部CT：右肺中叶少许慢性炎症考虑，心影增大，两侧胸膜增厚。 入院当天（本院）-肌钙蛋白Ⅰ：0.062ng/ml。
初步诊断
入院诊断： 1、心律失常 尖端扭转型室速 阵发性房颤 窦性心动过缓 心肺复苏后 2、高血压病 3、2型糖尿病
危险评估： 该患者高龄、高血压糖尿病史、永存左上腔，手术难度高。
治疗策略： ①利多卡因针0.02mg/kg·min泵入抗心律失常； ②异丙肾上腺素针1mg+NS50ml 泵入维持心率＞70bpm； ③呋塞米针10mg 静推 bid，螺内酯片20mg bid 利尿； ④低分子肝素针4100u 皮下 qd抗凝； ⑤建议临时起博器植入。
术前动态心电图：
选用该策略器械理由： 研究证实ICD植入者，临床获益与年轻者相同。
手术过程
手术时间： 2015年11月2日。
手术过程（一）： 经静脉放置起搏导线。
心房导线位置：右心耳； 右室导线位置：室间隔。
手术过程（二）： 导线电学参数。
手术过程（三）： 制作囊袋、植入起搏器。
囊袋部位：左侧锁骨下方。
手术过程（四）： VF区 188Bpm，第一阵25J，后五阵35J除颤，FVT区214Bpm，第一阵Burst，后五阵35J CV，VT区167Bpm，3阵ATP，3阵CV。
手术过程（五）： 于DSA室行双腔ICD植入术，术前经肘静脉造影显示：左锁骨下静脉完全经永存左上腔汇至心房。 左侧腋静脉进入，分别置心房主动电极于右心房11点钟、心室电极（Medtronic 6935-65cm)经右房呈α状、跨瓣固定于右室流出道低位间隔部，固定房室电极。
手术小结： 术前心电图
术后心电图
术后管理与随访
术后用药： 速尿、螺内酯。
术后程控： 术后立即：2015年11月2日。
程控模式：DDD。
参数：LR 75bpm；PAV/SAV：340/340。
术后随访： 无事件发生。
ICD疗法简介
植入型心律转复除颤器（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）是临床上治疗持续性或致命性室性心律失常的一个重要医学仪器。ICD具有支持性起搏和抗心动过速起搏，低能量心脏转复和高能量除颤等功能，能够在几秒钟内识别快速室性心律失常并自动放电除颤，挽救患者生命。
医师介绍
江建军，现任浙江省台州医院心内科副主任兼十四病区主任，浙江省医学会心血管病学分会、浙江省医学会心电生理与起搏分会常委、浙江省生物医学工程学会心律分会常委，台州市医学会心血管病学分会主委。台州市政协常委，九三学社台州市副主委，台州市重点学科带头人。获第五届台州市科技拔尖人才，浙江省科技进步三等奖1项；台州市科技进步三等奖1项等。
