高龄心力衰竭患者植入心脏再同步化治疗除颤器1例
病例类型
完美的病例
病例总结
病例特点及应对策略： 1、消瘦患者，CRT-D植入时囊袋的制作是手术成功及术后管理的关键。该患者制作肌层囊袋，略为宽松，器械直接贴靠在肋骨上，减轻手术切口及囊袋皮肤的张力。 2、植入左室电极时，如外鞘管支撑力不佳，在没有“鞘中鞘”器械时，可应用多导丝技术增加鞘管支撑力，提高左室电极植入的成功率。该患者采用双导丝经侧后静脉分别进入心中静脉、心大静脉锚定支撑。 3、对于较粗大且直的靶血管，4195是值得信赖的左室电极。
分析与总结： 慢性心力衰竭患病率随着年龄增加而增加，年龄超过80岁的超高龄患者心力衰竭比例高达11％～12％，心力衰竭是老年住院患者的主要死因。心脏再同步化治疗已经成为合并左心室收缩功能不良的心力衰竭患者的一线治疗方法。
证据引用： Delnoy等对22例高龄人群CRT治疗开展了相关研究，发现年龄＞75岁的患者临床和超声心动图指标都明显改善。Vebiugge等连续入选220例患者，依据年龄分为3组，结果发现，年龄越大病死率越高，但首次心力衰竭住院或死亡时间各组基本相似，死亡原因中泵衰竭为主要原因，合并症相关死亡也较高，最终证实，即使在老龄患者，CRT治疗同样可以逆转左心室重构，改善心功能。因此，对于符合目前CRT植入指南的超高龄（＞80岁）患者，不应排除在CRT植入人群之外。
该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项： 本例患者年龄高达88岁，基础心脏病为冠心病。半年前反复出现心力衰竭加重，心功能Ⅲ级。心脏再同步化治疗可以获益。同时合并肾功能不良、脑梗死等疾病，手术风险极高。术前予水化治疗，术中冠状静脉造影应用等渗造影剂并尽量减少造影剂用量，避免肾功能恶化。尽量减少手术时间，避免心功能恶化，最终顺利完成手术。 术后患者肾功能逐步恢复正常，心功能改善，取得了良好的手术效果。
植入器械
Egida CRTD
病史资料（男，88岁，45kg）
就诊日期： 2015年10月10日。
主诉： 因“反复胸闷，心悸20年，加重1个月”入院。
现病史： 患者于20年前反复发作胸闷心悸，自觉心律不齐，与活动无关，夜间好发。自服保心丸数分钟可缓解，多次在外院查心电图提示室性早搏。近一月感胸闷心悸发作频繁，多在凌晨睡眠时。
既往史： 胃炎。
体格检查： 血压110/60mmHg。 神清，呼吸平。两肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率70次/分。腹软，无压痛反跳痛。双下肢不肿。
入院心电图： 窦性心律、完全性左束支阻滞，QRS时限165 ms。
超声心动图： 左心房内径44 mm，左心室舒张末期内径68 mm，左室射血分数0.33，二尖瓣轻中度返流。
影像学检查： 血流灌注／代谢正常。
心功能分级： Ⅲ级。
初步诊断
入院诊断： 1、扩张型心肌病 2、室性早搏 3、心力衰竭 心功能Ⅲ级 4、肺气肿
危险评估： 该患者高龄、扩心病合并严重心功能不全、手术风险高。
诊疗策略： 入院后给予强化抗心力衰竭治疗，患者心衰症状缓解，可平卧入睡。遂决定植入心脏在同步治疗起搏器（EGIDA CRTD MDT）左心室导线植入左心室侧后静脉。
术前动态心电图：
选用该策略器械理由： CRT-DⅠ类适应证，临床疗效好。
手术过程
手术时间： 2015年10月15日。
手术过程（一）： 经静脉放置起搏导线。
心房导线位置：右心耳； 右室导线位置：心尖； 左室导线位置：侧后静脉。
造影结果
手术过程（二）： 导线电学参数。
手术过程（三）： 制作囊袋、植入起搏器。
囊袋部位：肌层下。
术者反馈：患者仅45公斤，非常瘦，CRTD相对CRTP大很多，埋藏和植入CRT-D起搏器有很大难度，因侧静脉较小，最后采用4195主动电极将左室电极植入在侧后静脉。
诊断／识别／治疗参数：
手术小结： 术前心电图
术后心电图
术前造影图
术后造影图
术后管理与随访
术后用药： 美托洛尔缓释片，曲美他嗪片，稳心颗粒，螺内酯片，地高辛片。
术后检查： 2015年11月25日心超：LA 35mm ；LV 61mm ；EF 39 %，MR +-。
术后程控： 术后立即：2015年10月15日。
程控模式：CRTD mode。
参数：PAV/SAV：130/100；VV：LV first 20 ms。
观察指标：“BV” marker，QRS宽度153。
程控模式：BiVmode。
观察指标：VS/min，“VP”marker，AV间期改变／min。
程控模式：DDD。
观察指标：PAV/SAV130/100 V-V Delay 20。
CRT疗法简介
Cardiac Resynchronization Therapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。
医师介绍
王如兴，男，江苏兴化人，医学博士、主任医师、教授、硕士研究生导师、留美和留欧访问学者。江苏省医学重点人才、江苏省“333高层次人才培养工程”培养对象、江苏省“六大人才高峰”培养对象、江苏省第一批“卫生拔尖人才”、中华医学会心电生理和起搏分会第六届委员会学组委员、中华医学会心电生理和起搏分会第六届委员会室性心律失常工作委员会委员、江苏省医学会心电生理与起搏分会常委兼秘书、“全国心律失常治疗规范和新技术培训”项目的培训导师、江苏省生物医学工程学会基因蛋白质医学工程专业委员会委员、无锡市“学术技术带头人培养工程”培养对象、无锡市优秀青年科技工作者、无锡市有突出贡献的中青年专家、无锡市十佳医生、无锡市卫生局学科带头人和无锡市医院管理中心医学重点人才、南京医科大学附属无锡市人民医院心内科主任，高级专家。 1992年毕业于扬州大学医学院临床医学系，2001年获昆明医科大学心血管内科硕士学位，2007年获苏州大学心血管内科博士学位。主持及完成国家和省市级科研课题15项，获省、市厅级科技进步奖和新技术引进奖12项。在国内外医学期刊发表学术论文200余篇，其中在Circulation Research、Cardiovascular Research、Heart、Heart Rhythm、Europace、PACE和Autophagy等本专业和国际一流杂志上发表SCI收录论文33篇，其中第一作者13篇，通信作者7篇；在中华系列杂志上发表论文53篇，其中《中华心血管病杂志》19篇。现为Chinese Medical Journal和《中华心血管病杂志》审稿专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》编委，《实用心电学杂志》常务编委。 专业为心血管内科，研究方向为心电生理的临床和基础，擅长快速性心律失常的射频消融治疗、恶性心律失常的埋藏式心脏复律除颤器（ICD）治疗、缓慢性心律失常的心脏起搏治疗及心力衰竭患者的心脏再同步治疗（CRT）。 率先于1999年在国内行CRT治疗难治性充血性心力衰竭，目前磁导航指导下心房颤动导管消融治疗在国内领先。
