心力衰竭患者植入心脏再同步化治疗起搏器1例
病例类型
惊心动魄的病例
病史资料（男，81岁，56kg）
就诊日期： 2015年10月9日。
主诉： 因“反复劳累后心悸、气促3年余，加重7月”入院。
现病史： 患者于2012年3月上旬劳累后感胸闷、气促，时有心悸，休息后可自行缓解。至当地医院就诊，诊断“高血压、糖尿病、心脏扩大、心力衰竭”，予强心、利尿、扩血管、降压、降糖治疗后病情缓解，之后病情时有反复。2015年7月上旬觉胸闷、气促发作频率及性质加剧，伴双下肢凹陷性水肿，严重时有端坐呼吸，至广东省人民医院就诊，诊断为“心力衰竭；肺动脉高压；高血压3级，极高危；左房左室扩大”。7月13日行冠脉造影检查，术中突发急性左心衰、肺水肿，中止手术。7月16日病情稳定后再行造影检查，结果显示：左主干、右冠脉旋支均未见明显异常，左前降支中段40%狭窄。予降压、调脂、降糖、稳定斑块、营养心肌对症支持治疗后好转。2015年8月17日在家中突发严重呼吸困难，端坐呼吸，急送当地医院。途中心跳、呼吸停止，予心肺复苏成功救治。2015年9月6日至我院就诊，诊断为“1、心脏扩大，慢性心力衰竭，心功能NYHA Ⅳ级；2、高血压3级，极高危组； 3、完全性左束支传导阻滞； 4、2型糖尿病；5、糖尿病肾病，慢性肾功能不全；6、中度贫血”。予强心、利尿、调脂、降压治疗后症状缓解出院。今为安装心脏再同步除颤器（CRTD）至南方医院。
既往史： 自述既往体健，3年前曾行“疝气”手术。
个人史： 无疫区、疫情接触史，无吸烟、饮酒史。
体格检查： 体温36.5℃，脉搏54次/分，呼吸18次/分，血压140/60 mm Hg； 神志清楚，查体合作。双肺呼吸音清，双肺底细小湿啰音，无胸膜摩擦音。心界明显向左下扩大，心率54次／分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，3/6级，无心包摩擦音。肝、脾肋下未触及，肾区无叩痛。双下肢无浮肿。
入院心电图： 窦性心动过缓、完全性左束支传导阻滞，QRS时限190ms。
超声心动图： 左房、左室明显增大，左室射血分数0.33，二尖瓣返流(轻中度)，三尖瓣、主动脉瓣返流（轻度），左心功能减低。
影像学检查： 主动脉粥样硬化，心影增大，心胸比0.63。
实验室检查： 2015年09月05日 Pro-BNP：6524pg/mL。
心功能分级： NYHA Ⅳ级。
初步诊断
入院诊断： 1、心脏扩大，慢性心力衰竭，心功能 Ⅳ级； 2、高血压3级，极高危组； 3、完全性左束支传导阻滞； 4、2型糖尿病； 5、糖尿病肾病，慢性肾功能不全； 6、中度贫血。
危险评估： 患者高龄，高血压3级、心功能Ⅳ级、心力衰竭反复发作合并糖尿病、肾功能不全、贫血等疾病，为高危患者。
诊疗策略： 入院后予强化抗心力衰竭治疗，患者心衰症状缓解，择期植入心脏再同步治疗起搏器（Viva XT CRTD，DTBA2D1，美敦力）。
术前动态心电图： 窦性心律，偶发室早，完全性左束支传导阻滞。
选用该策略器械理由： 患者完全性左束支传导阻滞，宽QRS波。曾发生过心脏骤停，属SCD二级预防。患者及家属积极配合治疗。
手术过程（出现室颤-室速-停搏-三度房室传导阻滞）
手术时间： 2015年10月14日。
手术过程（一）： 经静脉放置起搏导线。 心房导线位置：右心耳； 右室导线位置：心尖； 左室导线位置：心后静脉。
造影结果： 图1
图2
手术过程中出现了惊心动魄的情况： 造影后拟选择（图1）中的心后静脉放置左室电极，选用美敦力左室电极4194。PTCA钢丝到位后尝试将4194推送到位，由于血管迂曲、张力过大，外鞘6216、左室电极4194、PTCA钢丝全部弹出冠状窦口，紧接着出现室颤，立即给予心外按压并准备体外除颤，随后心律转为室速、停搏，继而出现三度房室传导阻滞。即刻给予临时起搏支持，后心跳逐渐恢复正常。
患者术中出现停搏-室颤-室速-停搏-三度房室传导阻滞，下一步的处理是继续进行CRTD，还是ICD？讨论后认为选择CRTD还是最合适该患者。患者情况逐步稳定，可继续手术。另选择（图3、图4）中的心后静脉植入左室电极4194，右室及心房电极也顺利植入。
图3
图4
手术过程（二）： 导线电学参数。
手术过程（三）： 制作囊袋、植入起搏器。 囊袋部位：左胸壁； 术者反馈：VivaXT CRTD生理性曲线外形，囊袋压力小，放置简便。
诊断／识别／治疗参数： 无线遥测功能，方便在术中完成电极参数测试和CRTD参数设置，不影响手术操作，降低感染风险。 （左室起搏模式为Adaptive BV+LV）
手术总结
术前心电图： 窦性心动过缓，完全性左束支传导阻滞。
术后心电图： 窦性起搏心律。QRS 波约为120ms (植入前190ms)，较前改善。
术后管理与随访
术后用药： 头孢呋新抗感染，拜新同降压，西地兰强心，托拉塞米利尿。
实验室检查： 术后3天Pro-BNP：1763pg/mL
术后程控： 出院（植入后5天）：2015年10月19日。
程控模式： Adaptiv BiV-LV mode。
参数设置：
观察指标： PAV/SAV 160/130(自适应调整)。
观察指标： Total VP 98.2 %，LV Pacing 98.2 %，BiV Pacing 1.8 %，寿命可达7.9年（急性期）。
病例总结
病变特点及其解决方案： 本例患者81岁，心功能Ⅳ级。反复劳累后心悸、胸闷3年余，最近7个月反复出现心力衰竭加重，严重时无法平躺接受冠脉造影检查。心电图提示窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS时限190ms，是心脏再同步化治疗的Ⅰ类适应证。另患者合并高血压3级（极高危）、2型糖尿病、慢性肾功能不全、贫血等疾病，手术风险极高，是一位高龄、高危的心衰患者。
证据引用： 心力衰竭患病率随年龄增长而增加，年龄超过80岁的超高龄心衰患者比例高达11％～12％。心脏再同步治疗（CRT）已成为合并左室收缩功能不全的心衰患者的一线治疗方法。最新指南Ⅰ类适应证包括：窦性心律、LBBB、QRS>150 ms、最佳药物治疗基础上NYHA分级Ⅱ-Ⅳ级。 Delnoy等[1]对266例高龄人群CRT治疗开展了相关研究，分别在2、12和24月时随访临床和超声指标。研究发现，在年龄＞75岁的患者临床和超声指标都明显得到改善。 Killu等[2]针对年龄>80岁以上人群CRT疗效进行了研究，分析了2002至2008年间728例植入CRT患者，其中90例患者年龄大于80岁。研究发现，与年龄<80岁的患者相比，80岁以上人群的NYHA分级、射血分数、二尖瓣反流等指标同样得到改善。研究证实，年龄超过80岁的CRT植入者，临床获益与较年轻者相同。因此，对于符合目前CRT植入指南的超高龄（＞80岁）患者，不应排除在CRT植入人群之外。 [1] Delnoy P P H M, Ottervanger J P, Luttikhuis H O, et al. Clinical response of cardiac resynchronization therapy in the elderly [J]. American Heart Journal,2008,155(4):746-751. [2] Ki l lu A M, Wu J H, Fr iedman P A, et al . Outcomes of cardiac resynchronization therapy in the elderly[J]. Pacing Clin Electrophysiol,2013,36(6):664-672.
该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项： 该例患者合并高血压、糖尿病、肾功能不全、贫血等疾病，手术风险极高。术前予强化抗心衰治疗，术中冠状静脉造影选择应用等渗造影剂并尽量减少用量，避免引起肾功能恶化。尽量减少手术时间，避免心功能恶化，最终顺利完成手术。手术中出现并发症，急性心衰及心律失常时，需要冷静对待及时给与抢救处理，同时综合考虑决定下一步手术方案，给与患者最好最合适的治疗。 在再同步植入器械的选择中，尽可能选择最合适的CRTD。该患者选择的Viva XT，生理性曲线，生理性的双心室起博，心房、心室均实现自动阈值管理，心衰肺水肿监测，无线遥测，远程随访，长寿命（可长达7.9年，急性期内测试见下图），都能给患者在CRTD疗效获益上实现了最大化。对于经济条件允许的CRTD适应证患者，最好选择VivaXT CRTD。 对于高龄、心衰严重患者的CRTD手术，从适应证的选择，到有挑战难度的植入及术后管理，都需要医生有更高的临床技能和临床经验。
CRT疗法简介
Cardiac Resynchronization Therapy（ CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。
医师介绍
黄晓波，南方医科大学附属南方医院，教授、主任医师。从事心血管专业临床工作30年，主要专长是心律失常的介入性诊治，是国家首批心律失常介入诊疗和起搏器植入资格专家。撰写并发表科研论文60余篇，其中SCI论文9篇，单篇影响因子最高为6.359分，累计影响因子近60分。编写专著5部。先后获国家发明专利2项，军队科技进步二、三等奖各1项。承担国家、省、部课题6项。现任中国医师协会广东省起搏与电生理学分会副主任委员，国家卫计委心血管内科专科医师准入考试及心血管疾病介入诊疗考试考官，国家卫计委心律失常介入诊疗培训导师，中华医学会心电生理和起搏分会室性心律失常工作委员会委员，中国生物医学工程学会起搏与电生理学分会心房颤动工作委员会委员，中华医学会心电生理和起搏分会射频消融组成员，广东省起搏与电生理学分会常委；广州市老年病学会常委，武汉亚洲心脏病医院房颤治疗中心专家顾问。
