低射血分数心衰患者植入CRTD 1例
病例类型
完美的病例
病史资料（女，50岁，60kg）
就诊日期： 2015年8月30日。
主诉： 反复胸闷、气短5年余，加重20天。
现病史： 患者近5年多在夜间出现胸闷，气短，有夜间憋醒症状，多次就诊当地医院，考虑为“扩张性心肌病”长期口服地高辛，0.125mg，日一次。近20天来自觉胸闷及气短的症状较前明显加重，夜间无法平卧入睡，伴有尿量减少，就诊当地医院，经药物对症治疗后症状有所缓解，此次为寻求进一步治疗入院。
既往史： 平素健康，否认高血压，糖尿病，脑血管病史。无外伤及外科手术史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。
个人史： 无疫区居住史，无疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。
体格检查： 血压107/90 mm Hg，呼吸：24次/分，胸廓对称无畸形，呼吸运动和呼吸频率增快。胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，听诊两肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm，心界向左扩大，心率109次／分，节律规则，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，双下肢轻度浮肿。
入院心电图： 窦性心律，CLBBB，QRS宽度200ms。
超声心动图： UCG：LVEDD 87mm；LVEF 23%。
胸片： 双肺未见异常，心胸比率0.73。
初步诊断
病症： 心力衰竭，扩张性心肌病，CLBBB。
危险评估： 该患者心力衰竭反复发作，低射血分数，手术风险高。
治疗策略： 入院后给予强化抗心力衰竭治疗，患者心衰症状缓解，可平卧入睡。遂决定植入美敦力心脏再同步治疗除颤起搏器D284TRK（CRT-D）。
选用该策略器械理由： 该患者扩心病，左心室射血分数低23%，属于心脏猝死的高危人群，且为完全性左束支阻滞，宽QRS，符合2013年ESC心脏再同步治疗Ⅰ类适应证。
手术过程
手术时间： 2015年9月2日。
手术过程（一）： 经静脉放置起搏导线。心房导线位置：右心耳；右室导线位置：心尖；左室导线位置：侧静脉。
手术过程（二）： 导线电学参数。
手术过程（三）： 制作囊袋、植入起搏器。 囊袋部位：左前胸筋膜下。
手术过程（四）： 诊断／识别／治疗参数。
手术总结
术前心电图：
术后心电图：
术后管理与随访
术后用药： 地高辛0.125mg，日一次； 呋塞米20mg，日一次； 螺内酯20mg, 日一次； 福辛普利5mg，日一次； 美托洛尔25mg，日二次。
术后检查： 术后心功能改善，术后心电图QRS时限缩窄到120ms。
术后程控： 术后立即：2015年9月2日。
程控模式： DDD
参数： PAV/SAV：130/100 VV：LV=RV
诊断参数：
治疗参数：
病例总结
病变特点及其解决方案： 慢性心力衰竭患病率随着年龄增加而增加，心力衰竭是老年住院患者的主要死因。优化的药物治疗和心脏再同步化治疗已经成为合并左心室收缩功能不良的心力衰竭患者的一线治疗方法。
证据引用： 2013年ESC指南：对于LBBB的患者，QRS波时限>150ms，在优化药物治疗后，LVEF≤35%，NYHA Ⅱ、Ⅲ和动态Ⅳ级的慢性心力衰竭患者，推荐CRT（Ⅰ类适应证，证据级别A）； ACC/AHA/HRS 2008 心律失常器械治疗建议ICD部分：EF值≤35% , 纽约心功能在II 级或 III 级的 非缺血性心肌病患者，推荐植入ICD（Ⅰ类适应证，证据级别Ｂ）。
该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项： 患者近5年多在夜间出现胸闷，气短，有夜间憋醒症状，多次就诊当地医院，考虑为“扩张性心肌病”，近20天自觉胸闷及气短的症状加重，伴有尿少，就诊当地医院，此次为寻求进一步治疗入院。入院心电图显示患者为完全性左束支阻滞，QRS宽度200ms，超声心动图显示左心室射血分数为23%，该患者心力衰竭反复发作，低射血分数，手术风险高。入院后给予强化抗心力衰竭治疗，患者心衰症状缓解。遂决定植入美敦力心脏再同步治疗除颤起搏器D284TRK（CRT-D），左心室导线植入左心室侧静脉，最终顺利完成手术。术后患者心功能逐步改善，取得了良好的手术效果。
治疗经验： 循证医学证实，具有完全性左束支传导阻滞的心衰患者在药物优化治疗的基础上，心脏再同步治疗已经取得很好的疗效。对于没有发生过室速、室颤等恶性心律失常的患者，合并以下几项高危因素之一：低射血分数，频发室性早搏，非持续性室速，晕厥先兆，属于心脏骤停的高危人群，应该植入除颤器，故对于这样的患者推荐植入CRTD来改善心衰，预防心脏骤停。
CRT疗法简介
Cardiac Resynchronization Therapy（ CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。
医师介绍
于海波，女，沈阳军区总医院心内科副教授。2000年心血管内科硕士研究生毕业后工作于沈阳军区总医院心内科至今。2005年博士研究生毕业于第四军医大学临床医疗系。自2000年工作至今，主要从事心脏起搏电生理的临床及介入治疗工作,尤其在心脏起搏、心脏再同步化治疗、心律自动转复除颤器的植入和管理方面有丰富的经验。已在国家级期刊发表论文20余篇，参编书籍6部，参与国家自然科学基金项目1项，辽宁省自然科学基金3项，获全军医疗成果奖2项。现任中华医学会心电生理和起搏分会电生理女医生联盟委员。
