心衰合并心律失常管理的专家共识
【据《Europace》2015 年8月报道】题：心力衰竭合并心律失常的管理：欧洲心律学会和心力衰竭学会共同发布、美国心律学会和亚太心律学会支持的心力衰竭合并心律失常管理的共识文件（作者Lip YHG 等）
晚近，欧洲心律学会和心力衰竭（心衰）学会联合组成的工作组发布了对心衰合并心律失常患者管理的共识文件，旨在为临床实践提供最新的治疗建议。
心衰合并心律失常的发病率及死亡率较高。急、慢性心衰患者发生心房颤动（ 房颤） 的比例分别为44% 和37.6%，房颤患病率与心衰严重程度相关：NYHA 心功能分级I 级患者的房颤患病率＜ 5%，IV 级者则高达50%。无论是房颤诱发心衰还是心衰诱发房颤， 死亡率均显著增加。几乎所有心衰患者都合并不同程度的室性心律失常， 尤其见于左心室射血分数（LVEF）减低的患者。室性心律失常可增加心衰患者的猝死风险， 虽然植入型心律转复除颤器（ICD）有助于降低这一风险， 但终末期心衰患者死亡率仍较高。心衰患者发生房性心动过速/ 心房扑动（房速/ 房扑）的准确患病率目前还不确定， 但至少30% 的心衰患者合并非持续性房速， 抗心律失常药物治疗效果欠佳， 须考虑导管消融术治疗。心衰亦可合并心动过缓（ 约6%），30% 的患者常合并变时功能不全。
心肌梗死（心梗）后患者常可发生心律失常（ 尤其出现心衰时），其中新发房颤最常见（约占28%）。心梗后发生房颤可增加死亡及脑卒中/栓塞风险， 加重心衰， 使住院时间延长、住院费用增多。心梗后发生室性心律失常预后不佳，约25%~30% 的心梗患者在接受正规治疗前死亡，多数死于心室颤动（室颤）。随着心梗患者急性期再灌注治疗率的提高， 急性期死亡率显著下降（5% 左右），然而，心梗后30d 内患者的猝死风险仍较高。此外， 其他疾病如睡眠呼吸暂停、慢性肾功能不良等加重心衰的同时亦可引起心律失常。
心律失常可诱发心衰，最常见的为室性早搏（室早）和房颤合并快速心室率。如24h室早负荷超过1 万次或总心跳的15%~20% 时可诱发心衰。此外，室上性心动过速、完全性左束支阻滞（LBBB）等亦可引起心衰。
心衰合并心律失常时，常应用胺碘酮等抗心律失常药物控制心室率， 由于心衰患者的心室肌存在除极异常，应用上述药物可导致药物诱发性长QT 综合征， 严重时可发生猝死。治疗期间应密切监测QT 间期、QRS 形态及电解质水平。少数心衰患者合并家族性SCN5A 基因突变，可导致致命性心律失常，甚至猝死。
房颤合并心衰的管理：（1） 虽然心衰合并心律失常的患病率较高， 但并不推荐仅为明确是否合并室性心律失常而筛选无症状性房颤。然而， 在高危人群中，应常规行心电图检查或测量脉搏是否规律以筛选并管理无症状性房颤；（2） 根据CHA2DS2-VASc 评分判断，心衰合并房颤时抗凝治疗适应证， 但应结合HASBLED评分评估出血风险。对于选择维生素K 拮抗剂（VKA）还是新型口服抗凝药（NOAC）可利用S A M e - T T 2R 2 评分协助判断；（3）心室率控制并不亚于节律控制，但对于症状性房颤患者应尝试进行节律控制；（4）进行节律控制时可考虑应用胺碘酮，而对于心室率控制， 推荐β 受体阻滞剂、地高辛或两者联用。服用药物的同时， 建议常规监测药物的不良反应；（5） 对于急性期的心衰患者，心室率控制被认为是更好的治疗策略；待病情平稳后，再评估是否有节律控制适应证；（6）基于一项荟萃研究结果：β 受体阻滞剂可以降低窦性心律下心衰患者的全因死亡率，但对房颤合并心衰患者者作用不大。因此，房颤合并心衰时，β 受体阻滞剂的选择不应仅局限于改善预后这一目的；（7）对于药物治疗效果欠佳的症状性房颤，若心房解剖有利于导管消融，可考虑行导管消融术。对于治疗效果不佳的症状性房颤或心室率无法控制时可考虑在植入双心室起搏器后行房室结消融。对于行心脏再同步治疗（CRT）的心衰患者，若进展为永久性房颤，双心室起搏效果欠佳时有必要行房室结消融治疗。
2、心动过缓合并心衰的管理： 依据心衰管理指南， 对于不可逆性症状性心动过缓，NYHA 心功能分级I ~ I I I 级的心衰患者应考虑行C R T，避免单纯的右心室起搏；LVEF 下降合并房室阻滞的心衰患者可从CRT中获益，对于标准的右心室起搏和CRT 两种方法的效果，尚须进一步的循证医学证据。
3、室性心律失常合并心衰的管理：（1） 若除外电解质紊乱或急性心肌缺血等继发性因素后仍可以记录到持续性室性心动过速（ 室速）， 大多数患者须考虑植入I C D 。同时， 加大β 受体阻滞剂和胺碘酮的用量可以有效降低心律失常的发生率；（2） 对于L V E F 减低的心衰患者（不包括静息状态下心衰症状很重、预期寿命＜ 1 年的患者）， 推荐ICD或心脏再同步治疗除颤器（CRT-D） 作为一级预防；（3）心梗后，建议尽早实施β 受体阻滞剂在内的优化治疗方案以降低室性心律失常的发生风险；（4）对于高危（L V E F 减低）患者，建议优化治疗4 ~ 6 周或血管重建3个月后再次评估，决定是否需I C D 作为一级预防。在优化治疗期间，有关可穿戴式除颤仪的疗效正在进一步评估中。
4、心梗后心衰合并心律失常的管理：左心室收缩功能下降和心衰仍是心梗的常见并发症。（1）ST 段抬高型心梗患者主张及时再灌注治疗，首选经皮冠状动脉介入术（PCI）或及时溶栓后行PCI 术。已经发生心梗的患者在之后长达1 年的时间里发生猝死和再次心梗的风险仍较高， 尤其在出院后的几周内；（2）所有患者均应优化治疗4~6 周后再次评估， 对于LVEF ＜ 35% 合并NYHA 心功能 II~III级的患者应考虑植入ICD 或CRT-D ；（3）心梗后患者仍有心绞痛发作、或出现心衰/ 室性心律失常时，应及时评估病情，可考虑血管重建和/ 或早期植入ICD 或可穿戴式除颤仪；（4） 如无禁忌证， 所有患者均应给予β 受体阻滞剂治疗；（5） 左心室功能显著下降者应给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和醛固酮受体拮抗剂；（6） 广泛前壁心梗的患者发生血栓栓塞、室性心律失常和心衰的风险较高，应系统管理。
5、CRT 和心衰患者：（1） 对于窦性心律下LVEF ≤ 30%、QRS 室性≥ 130ms 合并 LBBB（ I 类推荐/A 级） 或QRS 室性≥ 150ms无论 QRS 形态如何（II 类推荐/A 级）的患者（预期寿命＞1 年），CRT 植入证据最充分。基于最新研究，上述适应证已扩展到NYHA 心功能 II 级的患者；（2） 对于NYHA 心功能 III~IV 级、LVEF ≤ 35%、QRS 室性≥ 120ms 且预期寿命＞ 1 年的永久性房颤患者， 若出现以下情况， 可考虑植入心脏再同步治疗起搏器（CRT-P） 或CRT-D 降低心衰的风险：①因自身心率缓慢须起搏治疗者；②既往行房室结消融依赖起搏器者；③静息状态下心率≤ 60 次/min 或运动后心率≤ 90 次/min 者；（3）对于有常规起搏治疗适应证、预计心室起搏频率较高、预期寿命＞ 1 年的患者若同时合并NYHA 心功能 II~IV 级和LVEF ≤ 35% 时可考虑CRT降低心衰风险。
