应从严掌握ICD 植入的适应证
【据《Heart Rhythm》2015年8 月报道】题：真实世界中植入了植入型心律转复除颤器的患者发生恰当放电治疗的比率（作者Sabbag A 等）
近20 年来，植入型心律转复除颤器（ICD）已成为预防心脏性猝死（SCD）的主要手段， 尤其是针对左心室功能不良末期的患者。最近针对ICD 的研究（MADIT RIT）发现， 将器械治疗阈值程控到200 次/min 以下会增加不恰当放电的风险和全因死亡率， 提示设置更高的阈值心率可以调控ICD 放电， 减少不良事件发生， 这一结论在以往的报道和临床工作中已得到证实。研究还发现， 平均随访1.4 年的时间内，恰当的ICD 放电仅为4%。然而，研究中大部分数据来源于不同时期的临床研究， 当前真实世界的数据较少。晚近，以色列特拉维夫大学萨克勒医学院心脏中心的Sabbag 等对此进行了研究。
该研究入选了2010 年7 月起在以色列21 个中心植入或更换ICD/ 心脏再同步治疗除颤器（CRT-D） 的患者， 入选时登记患者的人口统计学资料和临床特征、植入ICD 的适应证、合并症、左心室射血分数（LVEF）、血红蛋白浓度、血肌酐水平、既往的治疗、器械制造商、设备型号、独有的设备标识符。每6 个月随访1次，包括NYHA 心功能分级，是否住院治疗及诱因，治疗情况及死亡情况。心源性或其他源性死亡根据主治医师提供的死亡证明来区分。研究的一级终点为随访过程中第1 次出现有效的ICD 放电， 次要终点为任意一次ICD 发放治疗（抗心动过速起搏或放电）、全因死亡率、死亡的方式（心源性或非心源性）、因心衰再次入院。目前已有2,349 例患者已完成至少1 年的随访。结果发现， 将ICD 植入作为一级预防的患者在随访1年、30 个月时ICD 的恰当放电率分别是1.1% 和2.6% ；而将ICD 植入作为二级预防的患者的放电率分别是3.8% 和7.4%。随访中253 例患者死亡，其中65% 死于非心源性疾病。这一结果提示绝大多数依据指南将ICD 作为一级预防的患者并没有得到有效的放电治疗， 更多的患者死于术后非心源性疾病。作者提出或许应修订一级预防植入ICD的标准， 制定更好的危险分层方法以增加除颤器的有效性。研究还纳入了非缺血性心脏病患者（ 占一级预防患者总数的26%），这类患者相对于缺血性心脏病患者室性心律失常的发生率低， 但研究发现这类患者反而更能从ICD 中获益。
图1 一级预防和二级预防中任何恰当治疗的Kaplan.Meier 分析
此外，该研究恰当放电率较MADIT II 和 SCD-HeFT 经典研究都较低。作者认为与录入标准的不同有关。该研究录入了45% 的CRT-D 植入者，并且有大量患者同时服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β 受体阻滞剂。有研究发现，植入CRT-D 后有效的放电明显减少，应用ACEI 也能降低器械的恰当放电率。近年来， 关于ICD 植入的研究已转向尽可能减少放电次数，尤其是不恰当的放电次数。该研究选定的治疗阈值是≥ 200 次/min，发现有效和无效的抗心动过速起搏均明显减少，总治疗次数降低。然而，恰当或不恰当的放电次数并没有降低。在PREPARE 研究中，将治疗阈值选定为182 次/min， 发现恰当的放电明显减少。由此，研究者认为现有的程序设定标准主要作用于抗心动过速起搏， 对ICD 放电的调控作用较弱。
更值得担忧的是， 植入ICD 的主要目标是预防SCD，但是最近一项对2,093 例发生SCD 幸存者的分析指出，仅有20.5% 的患者愿意在心脏相关事件发生前植入ICD，然而大部分猝死事件发生之前并无预警。这些结果连同除颤器较低的恰当放电率凸显了目前临床指南和危险分层的局限性。
