2015 年 ESC 心脏性猝死预防指南更新
【据《Eur Heart J》2015年8 月报道】题：2015 年ESC 室性心律失常管理和心脏性猝死预防指南（作者PrioriSG 等）
2015 年8 月29 日，欧洲心脏病学会（ESC）在线发布了新的室性心律失常管理和心脏性猝死（SCD）预防指南，新指南在2006 年指南的基础上结合最新临床证据，对相应的临床处理措施进一步细化，具有更强的临床指导意义。新指南用大量篇幅对导致SCD的不同心血管疾病分别进行了阐述。
1 心脏性猝死高危患者的筛查
指南首次推荐将 DNA 分析作为年轻猝死患者尸检的基本内容之一。这将有助于发现心脏病的遗传因素及对家属中心脏病患者的早期诊断、干预和治疗。一些研究已经证明猝死有遗传易感性。1999年发表的巴黎研究显示，单一父或母猝死者的猝死相对危险度（RR） 为1.89， 父母双方都猝死者的猝死的RR 增加到9.44。Framingham 研究提示，有SCD 家族史者猝死的可能性增加近50%。这些结果一致性显示，即使缺乏孟德尔氏遗传疾病，在基因中也有猝死倾向的标记，因此应当鼓励分子生物学检查，以确认可以在一般人群中预测 SCD 的 DNA标志物。另外，指南还强调应及早诊断可能导致SCD 的疾病，可在相关疾病患者或SCD患者亲属中进行相关筛查。
2 急性冠脉综合征（ACS）患者患者SCD 的预防
首先应明确的是，对于反复发作血流动力学相关的室性心动过速（室速）/ 心室颤动（ 室颤） 的ACS 患者，及时有效的血运重建是预防恶性心律失常和SCD 的关键。指南推荐不论是否使用正性变时性药物，有症状的窦性心动过缓患者应进行临时起搏（I 类， 证据等级C）。没有稳定逸搏心律、有症状的高度房室阻滞患者推荐临时起搏（I 类， 证据等级C）。对所有急性心肌梗死患者，推荐早期行左心室射血分数（LVEF）的评估（I 类，证据等级C），并推荐心肌梗死后6~12 周重新评估LVEF， 从而评估是否需要预防性植入植入型心律转复除颤器（ICD）（I 类，证据等级C）。在除外室速、室颤的可逆性因素，心肌梗死后48h 以上，充分优化药物治疗前提下，预期寿命1 年以上的室颤或血流动力学不稳定室速患者推荐植入ICD（I 类，证据等级A）。植入ICD 或临时使用可穿戴式除颤器（WCD）可以考虑用于心肌梗死（心梗）后＜40d 的特定患者（不彻底的血管重建，已出现左心室功能不良，ACS 开始后>48h 出现心律失常）（IIb 类，证据等级C）。心梗后＜ 40d，不推荐植入ICD 作为SCD 一级预防（III 类，证据等级A）。新指南对ACS 患者进行了详细的危险分层，进一步识别猝死高危的缺血性心脏病患者，建议优化药物治疗的前提下，对适当的患者植入ICD 预防SCD。由于ACS 患者病情复杂，死亡并非都是SCD，如何准确识别相应的SCD 高危患者是十分重要的。
3 左心室动能不良（伴或不伴心衰）患者SCD 的预防
指南建议ACEI 类药物（ 不能耐受时用ARB 类药物），β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂用于LVEF ≤ 35%~40% 的心衰患者，以降低总死亡率和SCD（I类，证据等级A）。充分药物治疗3 个月后，预期生存时间至少1 年、LVEF ≤ 35％的症状性心衰患者（NYHA 心功能II~III 级），有缺血病因至少心梗后6 周（I 类，证据等级A），非缺血病因时间不限（I 类，证据等级C），建议植入ICD。目前无随机临床试验证明ICD可改善终末期心衰患者（心功能 IV 级）预后，但是对于等待心脏移植的患者，有观察性研究显示ICD 可降低SCD风险， 应考虑植入ICD（IIa 类，证据等级C）。目前无证据表明ICD 对心功能 I 级、LVEF ≤ 35%~40% 或 心功能II~III 级、LVEF 40%~45% 的患者有预防SCD 的价值，所以新指南不推荐ICD 用于这些患者的一级预防。可以看出，新指南中药物治疗仍是这类患者治疗的基石，贯穿于治疗的全过程。
4 扩张性心肌病（DCM）患者SCD 的预防
指南建议为减少SCD 和进展性心衰的风险， 应对DCM 患者进行最佳药物治疗（I 类，证据等级A），并及时识别和处理致心律失常性因素和疾病（I 类， 证据等级C）。存在血流动力学不能耐受的室速/ 室颤且预期生存1年以上的DCM 患者推荐植入ICD（I 类，证据等级A）。对于有症状的心衰患者（心功能II~III 级），经过≥ 3 个月最佳药物治疗LVEF 仍≤ 35%，且预期生存1 年以上的DCM 患者，推荐植入ICD（I 类，证据等级B）。对于有明确的致病性核纤层蛋白A/C（LMNA）基因突变和相应临床危险因素的DCM 患者， 应当植入ICD（II a 类，证据等级B）。对于DCM 患者猝死的预防，指南仍从患者自身症状及心功能指标为切入点，结合相应的危险因素和分子生物学指标，为临床决策提供依据。
5. 肥厚性心肌病（HCM）患者SCD 的预防
新指南建议间隔1~2 年或病情变化时应该重新评估。5年猝死风险≥ 6％，预期寿命>1 年的HCM 患者，建议植入ICD（II a 类，证据等级B）；5年猝死风险≥ 4％但＜ 6%，预期寿命>1 年的HCM 患者，可以考虑植入ICD（II b 类，证据等级B）；5 年猝死风险＜ 4%的HCM 患者，进行预后及终身并发症风险评估，并考虑植入ICD 后对生活方式、社会经济及心理健康的影响后，可以考虑植入ICD（II b 类，证据等级B）。对既往有心脏骤停、持续性室速导致晕厥或血流动力学紊乱、预期寿命1年以上的患者，推荐植入ICD（I 类，证据等级B）。HCM 患者应避免参与竞技体育运动及繁重体力活动，尤其具有猝死风险或左心室流出道梗阻患者（I 类，证据等级C）。侵入性、程控电生理检查不建议用于猝死风险的评估（III 类，证据等级C）。新指南将5 年猝死风险评估作为HCM 患者是否植入ICD 的重要依据。
6. 致心律失常性右心室心肌病
（ARVC）患者SCD 的预防新指南对于ARVC 患者SCD 预防的建议涵盖了抗心律失常药物、导管消融和器械植入。指南建议ARVC 患者应避免竞技运动（I 类，证据等级C）。对于既往有SCD 史和血流动力学不能耐受的室速患者，推荐植入ICD（I 类，证据等级C）。对于伴有持续性室速、血流动力学耐受性良好的ARVC 患者，应考虑植入ICD（II a 类，证据等级B）。对于伴有频发室性早搏和非持续性室速的ARVC 患者，若药物治疗无效，可考虑在有经验的中心行导管消融（II a 类，证据等级B）。对于预期寿命>1 年的成人ARVC 患者，具有1 个以上发生恶性心律失常的危险因素，可以考虑植入ICD（II b 类，证据等级C）。侵入性、程控电生理检查可能为猝死风险分层提供依据（II b 类，证据等级C）。然而，抗心律失常药物和导管消融均不能预防ARVC 患者猝死的发生，只能用于减少心律失常发作。另外，关于ICD 作为ARVC 患者SCD一级预防存在争议，目前证据提示，若患者出现不明原因晕厥，推荐植入ICD ；若患者未出现晕厥，应该给予详细的临床评估，考虑患者家族史、心功能受损程度、终生并发症的风险以及植入ICD 后对于生活方式、社会经济和心理健康的影响后谨慎决定。
新版指南对其他类型的心肌病、遗传性心脏病患者SCD的预防改动较小。指南最后对临床上“建议及不建议”进行总结式推荐，可为临床应用提供参考（表1）。
