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高龄心衰患者是否需植入 CRT-D ?

  【据《Europace》2015 年10 月报道】题:80 岁以上心脏再同步治疗除颤器植入患者的临床结局(作者Adelstein EC 等)

  射血分数减低性心力衰竭(心衰)严重影响人们的健康,且随着人口老龄化及医疗资源的稀缺,高龄人群的卫生保健问题成了社会热点话题。许多随机对照研究已证实心脏再同步治疗(CRT)可以降低大多数心衰患者的发病率和死亡率,尤其是伴有严重左心室失代偿、症状性心衰及QRS 时限≥ 120ms 的心衰患者。然而,这些随机对照研究中很少纳入≥ 80 岁的患者。晚近,美国匹兹堡大学心血管研究所的Adelstein 等对高龄CRT 患者的临床结局进行了研究,以此完善CRT 在不同年龄段患者中的应用。
  该研究纳入了所有从1999 年到2015 年在匹兹堡大学心脏中心记录在案的, 符合以下标准的患者:(1) 年龄≥ 80 岁;(2)左心室射血分数(LVEF) ≤ 35% ;(3)NYHA 心功能分级II ~ IV 级;(4)QRS 时限≥ 120ms ;(5)没有长期或伴血流动力学紊乱的室性心动过速。共258 例患者入选,包括257 例80 ~ 89岁的患者和1例90 岁以上的患者。对照组(n =1,058) 除了年龄低于80 岁以外,其他条件与上述患者相同。所有患者常规植入心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)并接受随访,主要的终点事件是总死亡率,次要终点事件包括首次除颤及器械相关的并发症。相关并发症为手术期间可能会发生的潜在的心肺损伤。
  1. 患者一般情况:≥ 80 岁的患者普遍伴有缺血性心脏病和肾功能衰竭,需要持续服用β 受体阻滞剂,而且更依赖起搏器;对照组患者(20~79 岁)NYHA 心功能分级和糖尿病比例较高、LVEF 较低、左心室较大,且需要长期服用地高辛、醛固酮拮抗剂与利尿剂。死亡风险:随访52±36 周, 高龄组中123 例(48%)患者死亡,对照组中474 例(45%)患者死亡。高龄组患者的死亡风险比对照组高(图1)。多因素相关回归分析发现,缺血性心脏病、长期服用利尿剂、QRS 波形态与非特异性心室内传导延迟与死亡率高度相关。2. 除颤:高龄组和对照组中分别有20例、172 例发生过≥ 1 次的除颤,有33 例、157 例分别接受了抗心动过速起搏(ATP)治疗,有40 例、245 例接受了抗心律失常药物治疗。Cox 风险比例模型提示,除颤时间并不增加≥ 80 岁的CRT-D 患者的危险,且每100 例患者每年除颤次数只有2.7 次,而在对照组中是4.5 次。高龄组患者中,男性、没有使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、没有使用他汀类药物、lowerVF zone rate cut-off 与更早的发生首次除颤有关。而接受除颤后高龄组中15 例(75%) 患者死亡,对照组中99 例(56%)患者死亡,两组间差异无统计学意义(P =0.74)。3. 器械相关并发症:高龄组中有4 例患者出现> 1 次并发症,而对照组中有48 例患者出现> 1 次并发症。
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  在该大样本、回顾性研究中,研究者纳入了严重左心室功能障碍、QRS 时限≥ 120ms,及没有持续性室性心律失常病史的患者,植入CRT-D。观察到了≥ 80 岁的高龄患者死亡率比年轻患者高,但差异无统计学意义。重要的是,≥ 80 岁的CRT-D 患者的除颤次数要显著低于年轻患者,首次除颤时间也要晚于年轻患者,器械相关的并发症比年轻患者少。这说明高龄患者的主要死亡原因并不是室性心律失常,CRT 足可以缓解充血性心衰的恶化,而再加一个ICD 似乎无太大必要。故研究者建议比起CRT-D,CRT-P 也许更能使高龄心衰患者受益,而这需要进行更多的相关研究证实。

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