起搏动态 | 张航摘译——靶向左室导线位置策略在非左束支传导阻滞患者的应用： Enhance CRT研究
心血管再同步化治疗(CRT)可减轻左束支传导阻滞(LBBB)患者的心力衰竭症状，降低左心室射血分数(LVEF)，缩短增宽的QRS时限。然而，CRT对非左束支传导阻滞患者疗效的大型随机临床试验数据十分有限。两项荟萃分析和一项针对非LBBB患者的最大CRT试验数据综述表明，包括右束支传导阻滞(RBBB)和室间传导延迟患者，对CRT反应均不佳。由于非LBBB患者的激动顺序与LBBB患者的不同，不能纠正左室侧壁的电机械活动的延迟可能是缺乏反应的一个原因。CRT无反应的其他原因可能包括心力衰竭的病因、CRT参数设置不规范或左室导线放置不理想。最近的几篇文章提出，与常规的左室侧壁解剖定位相比，一种更加个性化的左室导线放置方法可能对非LBBB患者有益。其中一种个性化的方法包括将左室导线植入最晚的电激动部位，可通过测量QLV获得。两项回顾性分析显示，在非LBBB患者中，使用QLV放置左室导线对改善纽约心功能等级 (NYHA)、减少左室舒张末期容量以及延迟首次心力衰竭住院时间有显著好处。
ENHANCE CRT试点研究旨在评估比较不同植入方式下患者的临床结果：基于QLV植入方法（QLV组）和解剖部位植入方法（对照组）。
ENHANCE CRT研究是一项前瞻性、随机、双盲、多中心临床研究。该研究纳入了符合条件的非LBBB形态(RBBB，伴束支延迟的RBBB，和室间传导延迟的RBBB)， QRS≥120 ms。纳入的受试者包括新植入CRT的患者，或升级的患者。永久性或持续性心房颤动患者或起搏器依赖者不入选。
随机分组和植入：受试者中QLV组以及Control组的比例在2:1。随机分组后，研究者选择植入雅培公司的四极导线及心脏再同步化治疗除颤系统。QLV组中，植入医生至少评估了两条冠状窦主要分支的QLV用于左室导线的放置。在对照组中，医生采用标准方法来确定最合适的左心室导线位置。中心实验室评估左心室导线位置，通过植入时的静脉造影图和出院前胸部x光片，以确定最终在双个组别中放置左室四极导线的位置。虽然左室导线位点选择和其他起搏参数(包括AV间期和VV间期)的最终设定由医生自行决定，但在两个组中程控参数没有显著性差异。
随访时间：在植入后第3个月，第6个月和第12个月内，对成功完成试验的受试者进行了随访。在出院前随访时，所有受试者都进行了前后侧位胸部x光检查。在QLV组的受试者随访期间，除了常规的起搏程控和测量外，还需要测量QLV；对照组只采集常规设备起搏程控和测量。
主要研究终点：本研究评估了在12个月时，采用基于QLV的植入方法与解剖植入方法(对照组)的左室导线植入对临床综合评分(CCS)的影响。CCS包括NYHA功能分类、患者总体评估、心力衰竭事件和心血管死亡。如果研究对象改善了至少1个NYHA功能分类类别或在患者总体评估中改善，且无心力衰竭事件和心血管死亡，为CRT有反应者。
统计分析：所有分析均采用意向治疗原则。研究假设在5%显著性水平下，采用单侧Fisher精确检验来评估QLV组与对照组相比对非LBBB患者CRT反应的影响。连续变量表示为平均值±SD，并使用Wilcoxon和检验进行比较。分类变量表示为频率和百分比，并使用卡方检验或Fisher精确检验进行比较。到达事件的时间使用Kaplan-Meier方法计算，并使用对数秩检验进行比较。所有分析均使用SAS软件进行，p值≤0.05具有统计学意义。
超声心动图分析：超声心动图评估收缩期末和舒张期容积、EF和心肌病类型。所有受试者在基线(接受植入前不超过30天的超声心动图)、6个月和12个月时均进行了二维超声心动图检查。
文章摘译自：Targeted Left Ventricular Lead Implantation Strategy for Non-Left Bundle Branch Block Patients. J Am Coll Cardiol EP 2020; Doi.org/10.1016/j.jacep.2020.04.034
