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起搏动态 | 张航摘译——靶向左室导线位置策略在非左束支传导阻滞患者的应用: Enhance CRT研究

心血管再同步化治疗(CRT)可减轻左束支传导阻滞(LBBB)患者的心力衰竭症状,降低左心室射血分数(LVEF),缩短增宽的QRS时限。然而,CRT对非左束支传导阻滞患者疗效的大型随机临床试验数据十分有限。两项荟萃分析和一项针对非LBBB患者的最大CRT试验数据综述表明,包括右束支传导阻滞(RBBB)和室间传导延迟患者,对CRT反应均不佳。由于非LBBB患者的激动顺序与LBBB患者的不同,不能纠正左室侧壁的电机械活动的延迟可能是缺乏反应的一个原因。CRT无反应的其他原因可能包括心力衰竭的病因、CRT参数设置不规范或左室导线放置不理想。最近的几篇文章提出,与常规的左室侧壁解剖定位相比,一种更加个性化的左室导线放置方法可能对非LBBB患者有益。其中一种个性化的方法包括将左室导线植入最晚的电激动部位,可通过测量QLV获得。两项回顾性分析显示,在非LBBB患者中,使用QLV放置左室导线对改善纽约心功能等级 (NYHA)、减少左室舒张末期容量以及延迟首次心力衰竭住院时间有显著好处。

ENHANCE CRT试点研究旨在评估比较不同植入方式下患者的临床结果:基于QLV植入方法(QLV组)和解剖部位植入方法(对照组)。

研究方法

ENHANCE CRT研究是一项前瞻性、随机、双盲、多中心临床研究。该研究纳入了符合条件的非LBBB形态(RBBB,伴束支延迟的RBBB,和室间传导延迟的RBBB), QRS≥120 ms。纳入的受试者包括新植入CRT的患者,或升级的患者。永久性或持续性心房颤动患者或起搏器依赖者不入选。

随机分组和植入:受试者中QLV组以及Control组的比例在2:1。随机分组后,研究者选择植入雅培公司的四极导线及心脏再同步化治疗除颤系统。QLV组中,植入医生至少评估了两条冠状窦主要分支的QLV用于左室导线的放置。在对照组中,医生采用标准方法来确定最合适的左心室导线位置。中心实验室评估左心室导线位置,通过植入时的静脉造影图和出院前胸部x光片,以确定最终在双个组别中放置左室四极导线的位置。虽然左室导线位点选择和其他起搏参数(包括AV间期和VV间期)的最终设定由医生自行决定,但在两个组中程控参数没有显著性差异。

随访时间:在植入后第3个月,第6个月和第12个月内,对成功完成试验的受试者进行了随访。在出院前随访时,所有受试者都进行了前后侧位胸部x光检查。在QLV组的受试者随访期间,除了常规的起搏程控和测量外,还需要测量QLV;对照组只采集常规设备起搏程控和测量。

主要研究终点:本研究评估了在12个月时,采用基于QLV的植入方法与解剖植入方法(对照组)的左室导线植入对临床综合评分(CCS)的影响。CCS包括NYHA功能分类、患者总体评估、心力衰竭事件和心血管死亡。如果研究对象改善了至少1个NYHA功能分类类别或在患者总体评估中改善,且无心力衰竭事件和心血管死亡,为CRT有反应者。

统计分析:所有分析均采用意向治疗原则。研究假设在5%显著性水平下,采用单侧Fisher精确检验来评估QLV组与对照组相比对非LBBB患者CRT反应的影响。连续变量表示为平均值±SD,并使用Wilcoxon和检验进行比较。分类变量表示为频率和百分比,并使用卡方检验或Fisher精确检验进行比较。到达事件的时间使用Kaplan-Meier方法计算,并使用对数秩检验进行比较。所有分析均使用SAS软件进行,p值≤0.05具有统计学意义。

超声心动图分析:超声心动图评估收缩期末和舒张期容积、EF和心肌病类型。所有受试者在基线(接受植入前不超过30天的超声心动图)、6个月和12个月时均进行了二维超声心动图检查。

研究结果
研究对象:这项研究入选了248名受试者,5例不符合主要纳入或排除标准,其余243名受试者中,44人因非心脏死亡的原因退出,6人因非心脏衰竭事件或心脏死亡的原因缺席12个月的访视,2人缺席患者整体评估或NYHA功能等级评估。因此,主要终点分析包括191名可分析的受试者(243名;78.6%;QLV组128名,对照组63名)。
最终静脉选择的平均QLV测量值:在可分析的人群中,所选最终静脉的QLV平均测量范围从81.07 ms的前室间静脉到最高的94.22 ms的前外侧静脉。与前室间静脉和传统的游离壁侧静脉相比,左室前外侧支导线位置阴极的QLV测量值趋向于更高。
研究组植入后经静脉造影分析左心室导线放置位置:(图2)提供了两个研究组中受试者的最终LV阴极放置位置的详细信息。值得注意的是,QLV组前外侧静脉的起搏部位所占比例较高,但对照组绝大多数导线植入部位位于外侧或后外侧。
图2 研究组最终的LV领先位置
主要终点分析:研究结果显示,在12个月时采用CCS技术测量,QLV组和对照组的CRT反应率相似(表3):QLV组的CRT反应率为67.2%,对照组为73.0%;p = 0.506。对CCS的独立成分和CCS类别 (改善、无变化、恶化)进行进一步的分析,表明QLV植入方法对CRT反应的影响在两组患者中产生了相似的结果。
基于QRS形态和宽度的分析显示,两组CRT反应率相似。最后对于左室导线放置位置的分析,研究组的解剖位置前侧、前外侧、侧、后外侧在QLV组和对照组之间也显示着类似的CRT反应率。分析心电图形态在研究组之间的反应率也没有显著差异。
表3 CCS和CCS类别的主要和临时结果

心力衰竭住院和心脏性死亡:对心律失常住院和心脏死亡的自由度的分析显示,在随访6个月和12个月时,QLV组和对照组之间的结果相似(p = 0.98)(图3)。对于非RBBB或RBBB的受试者以及QRS持续时间<150ms或≥150ms的受试者,心律失常住院和心脏死亡,在6个月和12个月时都有类似的结果(p值= NS)。
图3 QLV和对照组12个月无心衰事件和心脏死亡的Kaplan-Meier曲线

植入策略对生活质量的影响:与基线相比,12个月后QLV组的生活质量得分为34.9±25.9分,对照组为37.9±29.8分。尽管两组研究对象的生活质量评分出现了类似的变化,但两组受试者的MLWHF总评分从基线到6个月和12个月之间都有显著的改善或下降(QLV组:17.6±27.6和17.5±26.4;对照组:18.4±23.3、14.8±20.8;所有p < 0.001)(图4)
图4 研究组对LVEF和MLWHF评分的平均改善

LVEF的变化:在基线和6个月间,QLV组的LVEF从24.8±7.1提高到28.8±8.8,对照组的LVEF从25.8±7.0提高到30.9±9.6。12个月时LVEF进一步改善,QLV组为30.9±9.50,对照组为32.7±11.8。与生活质量分析一样,两组研究对象的LVEF变化相似,但两组研究对象的LVEF较基线至6个月有统计学意义上的显著升高(QLV组:3.6±8.8;对照组:5.0±8.4,12个月(QLV组:5.6±9.7;对照组:6.0±11.4;所有p < 0.001)(图4)
QLV比率四分位数:通过QLV比率(QLV-QRS持续时间)四分位分析,CRT反应率在四分位之间无显著差异。通过中位数以上和以下的QLV比率分析,也显示在反应率上没有显著差异:中位数或以下:64.3% (36:56);中位数以上:69.4% (43:62);p = 0.695。
研究的局限性:总体损耗比预期的要高,为18.1%(243个随机受试者中的44个),QLV组(22.6%)的退出比例略高于对照组(17.6%)。安慰剂效应的分析不能进行,因为缺乏对照组的受试者使用CRT设备,起搏“关闭”。该研究没有使用心电图的中心实验室,也没有提供心电图或QRS形态学的分类标准。此外,本研究没有采用超声心动图中心心实验室对左心室大小进行标准化测量。
结论
ENHANCE CRT研究是第一个评估非LBBB患者CRT反应的前瞻性研究,基于QLV的方法与解剖方法对左室导线进行放置。由CCS证实的临床改善和良好的逆向重构在两组中均观察到相似的发生率。基于QLV的植入方法与传统的解剖植入方法之间,患者的临床结果没有差异。对于非LBBB的患者,如果缺乏一致的针对患者的植入技术,则应谨慎考虑其他植入策略,例如生理起搏。

文章摘译自Targeted Left Ventricular Lead Implantation Strategy for Non-Left Bundle Branch Block Patients. J Am Coll Cardiol EP 2020; Doi.org/10.1016/j.jacep.2020.04.034

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