起搏动态 | 胡清韵摘译——希氏束-左室顺序起搏用于心脏再同步治疗
心脏电-机械不同步存在于约1/3的心衰伴射血分数减低（HFrEF）患者中，心电图（ECG）表现为QRS波时限延长，且会增加患者发病率和死亡率。心脏再同步化治疗（CRT）通过双室起搏提高机械同步性，可改善患者的生活质量并降低死亡率，但约有30%患者对CRT无反应。希氏束起搏（HBP）是另一种实现心脏再同步的手段，但也约有10%-40%的患者术后效果不佳。对于QRS波时限延长且经HBP再同步化失败的患者，希氏束-左室顺序起搏可通过调整房室间期，使HBP下传的激动与左室起搏的激动相融合，以实现心脏再同步。与传统的双室起搏相比，该方法理论上能提供更好的室内同步性和急性期血流动力学状态。Deshmukh A等电生理学家在《JCE》杂志上发表文章，评估了希氏束-左室顺序起搏在有CRT指征且HBP纠正QRS波失败的HFrEF患者中的疗效。
数据来源和研究人群：这是一项回顾性单中心研究，探究了希氏束-左室顺序起搏的疗效。以5年内在Samuel and Jean Frankel心血管中心植入3830电极导线行CRT，且在选择性HBP时QRS波仍≥130ms，并因此经冠状静脉窦（CS）植入左室电极导线的患者作为研究人群。这部分患者表现为：QRS>120ms伴左束支阻滞（LBBB）或QRS>150ms不伴LBBB、HFrEF伴左室射血分数（LVEF）≤35%、NYHA分级II-IV级。
操作流程：使用标测导管定位希氏束，随后将3830电极导线通过C315HIS鞘管送至希氏束部位以实现HBP。选择性HBP判断标准为：起搏信号-心室信号间期和希氏束电位-心室信号间期一致、希氏束导联心室信号出现局部分离、起搏后QRS波及T波形态与自身QRS波及T波形态一致、能记录到单一的希氏束夺获阈值。如出现HBP无法纠正QRS波（如：HBP时QRS>130ms）或夺获阈值超过3.0V@1.5ms，则经CS放置左室导线。术中，所有患者均在右室内放置除颤电极导线。对于植入时HBP阈值较高的患者，将脉冲发生器起搏输出程控为较高或比安全起搏稍低的水平。通常将临床症状重、再同步治疗获益大的患者的起搏参数程控为高能量输出状态。
持续性房颤（AF）的患者需行房室结消融，并无需放置心房电极导线。在这部分患者中，希氏束电极导线与脉冲发生器的心房端口相连，通常使用DF-4型脉冲发生器。非持续性AF患者需放置心房电极导线，选用DF-1型脉冲发生器。左室端口连接适配器，以便将左心室端口的远端用于单极HBP，近端用于单极右室起搏。左室导线与右室端口相连，用于感知室性心律失常。术中，将脉冲发生器程控为双室起搏。术后，将脉冲发生器程控为希氏束-左室顺序起搏，调整起搏间期使QRS波时限最短。
随访：术中，分别收集自身心律、HBP、双室起搏、希氏束-左室顺序起搏时的体表心电图（ECG），用于测量不同模式下QRS波时限。在心电图质量合格的患者中，使用矢量心电图测量不同模式下QRS波面积。
术后1、3、6个月对患者进行随访，同时每3个月进行远程监测。初始程控时，在0.6-1.0ms脉宽下评估HBP阈值。如HBP阈值＞2V@0.6ms，可将脉宽增加至1.5ms。在术前及随访过程中，完善心脏超声检查记录LVEF和左室舒张末内径（LVEDV）。如患者在随访过程中较基线水平LVEF升高≥10%或LVEDV下降≥10%，则认为术后心脏结构改善。如患者在随访过程中NYHA分级改善1级，且未出现心衰导致的住院或死亡，则认为术后临床症状改善。
表1：患者的临床及电生理基线特征
图1:植入过程中，QRS波时限和面积：QRS波时限（A）和面积（B），在双室起搏时降低，且在希氏束-左室顺序起搏时进一步降低；BIV：双心室，HIS-LVV：希氏束和左心室
文章摘译自：Sequential His bundle and left ventricular pacing for cardiac resynchronization. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2020 Jul 15. Doi: 10.1111/jce.14674.
