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起搏动态 | 卢文钊摘译——接受心脏再同步化治疗的房颤患者转复并维持窦性心律的五年随访研究

2020-10-09 21:10:42  作者：起搏在线  

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房颤（AF）在总人群中的患病率约1%-2%，在老年患者中超过15%。近期研究显示5%-40%心衰患者合并房颤，并且其发生率和患者的症状严重程度相关。对于左室射血分数（LVEF）<35%、左束支传导阻滞（QRS时程>120ms）、NYHA III-IV级、心室起搏比例高或计划行房室结消融的患者，欧洲心脏病学会指南推荐行心脏再同步治疗（CRT），以患者的改善心功能、活动耐量和生活质量。然而对于房颤患者接受CRT治疗的获益尚不明确，这是由于既往几个大规模的临床研究明确将房颤患者排除在外，而一些小样本量的研究也显示房颤患者CRT反应率低于窦性心律（SR）患者。目前缺乏房颤患者植入CRT后转复SR的可能性以及是否应该植入心房导线的相关证据，近期发表在《JCE》上的文章，分析了房颤患者植入CRT后转复SR的发生率和随访过程中SR的维持情况，为这类患者是否植入心房导线提供了依据。

研究方法
回顾性连续纳入柯克霍夫（Kerckhoff）心脏中心自2004年6月以来接受CRT植入伴房颤病史的患者，并观察到2018年6月所有患者完成5年随访。根据2017年HRS/EHRA指南将患者分为“阵发性房颤（px-AF）”、“持续性房颤（ps-AF）”、“长程持续性房颤（lp-AF）”三组。所有患者均按照标准操作方法植入CRT。采集纳入患者临床基线资料；随访指标主要包括：心电图（SR比例）、NYHA心功能分级、LVEF、左室舒张末期内径（LVESD）、左室收缩末期内径（LVEDD）、左房内径、二尖瓣反流等，从而发现不同类型房颤病史患者植入CRT前后转复SR的情况，和在随访过程中SR比例的变化，以及其他指标的变化情况。
研究结果
基线资料和设备参数
总共纳入328例患者，其中277例（84.5%）接受初始心房导线植入。通过房颤类型分组，px-AF组132例、ps-AF组70例、lp-AF组126例，三组中接受初始心房导线植入的患者分别有130例（98.5%）、66例（94.3%）、81例（64.3%）。术前和临床基线数据在三组患者之间没有统计学差异（表一），初始CRT植入均未发生主要并发症。术中和随访的CRT程控数据见（表二）。

表1：临床基线特征

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表二：导线参数随访结果

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节律随访

阵发性房颤:阵发性房颤组患者就诊时SR占比78.8%（104/132例）。在CRT植入前，75%（15/20例）接受复律治疗的患者成功转复SR；92.3%（12/13例）接受术中除颤测试的患者成功转复SR；术后SR转复有效率达9.8%；出院前有2例患者接受了房颤导管消融术，8例接受了房室结消融术。出院时SR占比95.5%，显著高于入院时SR比例（P<0.001）。随访第1、2、3、4、5年的SR占比分别为94.5%、93.2%、90.5%、90.8%、85.7%。随访1年SR比例显著高于患者入院时，其余时间点SR比例平均值也高于入院时水平，但未达到统计学显著性（图一）。
持续性房颤：持续性房颤组患者入院时SR占比28.6%（20/70例）。术前23例患者接受复律治疗，11例患者成功转复SR；83.3%（10/12例）接受术中除颤测试的患者成功转复窦律；出院前2例患者接受房颤消融术，12例患者接受房室结消融术。出院时SR占总体的91.4%，显著高于入院时的SR比例（P<0.001）。随访第1、2、3、4、5年的SR比例分别为84.1%、78.7%、77.5%、77.1%、69.7%，显著高于入院时SR比例（图一）。
长程持续性房颤：所有长程 持续性房颤患者在入院时均为房颤心律，术前接受复律治疗的患者中17.5%成功转复窦律；术中除颤测试成功复律32例患者。出院时SR占总体50.8%，相比入院时显著增加（P<0.001）。随访过程中，19例患者接受房室结消融，3例接受电复律成功转复SR。随访第1、2、3、4、5年的SR比例分别为38.9%、41.5%、46.7%、45.4%、44.1%，显著高于初始入院时SR比例（图一）。
图一：窦性心律比例随访结果（*和#表示与入院基线相比有统计学差异，P<0.001）
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观察期间心脏结构及功能改变

相比于植入CRT时的NYHA心功能分级，三组患者在随访第5年时均有显著改善（图二）；px-AF组末次随访的LVEF相比于基线有显著的增加（P=0.0015）；ps-AF组（P=0.286）和lp-AF组（P=0.635）末次随访LVEF相比基线有增加的趋势，但未达到统计学显著水平（图三）。

基线时三组左房内径的大小顺序是：px-AF<ps-AF<lp-AF；在随访过程中，px-AF和ps-AF组的左房内径没有显著改变，而lp-AF组略有增加（63.6 vs 67.8 mm）。

三组患者在基线时都存在二尖瓣反流，在随访过程中有改善的趋势。

图二：NYHA心功能随访结果
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图三：LVEF随访结果
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有/无植入心房导线ps-AF和lp-AF患者的随访分析

lp-AF患者中，84例接受初始心房导线植入，42例未植入。两亚组基线LVEF、LVESD、LVEDD之间没有显著差异；但随访1年后，植入心房导线的患者LVEF维持稳定且二尖瓣反流减少，而未植入心房导线的患者LVEF下降、二尖瓣反流增加；两亚组LVESD、LVEDD皆有所增加，但未植入心房导线患者增加程度更大。另外在随访1年时，lp-AF患者中有52例仍为房颤心律、32例维持SR；NYHA分级、LVEF、二尖瓣反流在SR和AF两类患者中均有所改善，而在SR患者中的改善程度更高。在ps-AF患者中也观察到和上述类似的结果。

结论
CRT植入和相关治疗措施对严重心衰伴房颤患者窦性心律的转复产生很大的影响；在随访过程中，CRT能稳定SR并提高SR患者比例，因此推荐px-AF、ps-AF和部分lp-AF患者植入CRT时同时放置心房导线，这将给随访过程中转复和维持窦律的患者带来心房同步双室起搏以及更优的治疗效果。
局限性
该研究为回顾性研究，难以避免混杂因素、选择和测量偏倚的影响；另外，随访指标都是在固定的时间点上进行的，间期心律的变化情况无法确定。

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文章摘译自：Ziegelhoeffer T, Pecha S, Rahmani R,et al. Probability of sinus rhythm conversion and maintenance in cardiac resynchronization therapy patients with atrial fibrillation during 5‐year follow‐up. J Cardiovasc Electrophysiol.2020;1‐10. https://doi.org/10.1111/jce.14668

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