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起搏动态 | 周昱安​摘译——希氏束起搏在新近有起搏需求的SICD患者中的应用：基于自动筛查评分和临床案例的可行性研究

2020-09-17 18:44:34  

在心脏除颤领域，全皮下植入型心律转复除颤器（SICD）这项技术的引进毋庸置疑地成为了过去十年内最为重要的发展之一。由于SICD并不接触心脏和血管系统，因而极大程度上降低了电极导线相关并发症。然而，经胸外放置植入型心律转复除颤器（ICD）的主要缺陷之一仍然为起搏功能缺乏。因此，SICD不应在有起搏或心脏再同步治疗指征的患者中植入。此外，当植入SICD的患者出现心动过缓需要起搏治疗时，移除SICD并重新经静脉系统植入通常成为唯一的治疗选择。尽管有少数个案报道传统经静脉、心外膜、及无导线起搏器结合SICD的应用，目前关于这些起搏策略仍没有明确的指南推荐，主要是由于合适的SICD功能取决于皮下电图（S-EGMs），作为胸前导联体表心电图，在心室起搏时可能会出现显著且难以预测的变化。由于起搏植入术后S-EGMs通常是难以预测的，术前进行基于QRS波及T波振幅的筛查是不太可能的，并且传统起搏器植入可能会影响SICD的功能，希氏束（HB）起搏通过心脏传导系统促进自身传导，使其在心脏起搏时对QRS形态几乎没有影响或只有很轻微的影响。因此，比利时Gentle大学医院心脏中心Gauthey医生等在《JCE》发表文章，推测希氏束起搏（HBP）时QRS波向量可能比其他起搏方式更容易获得合适的感知。

研究方法
 

人群及研究方案：该研究在为期六个月内前瞻性地纳入了20例连续的拟行希氏束起搏（HBP）的患者。根据最新发布的专家建议，所有成功接受HBP并且满足最新专家建议公布的阈值标准（＜3.5V, 脉宽1ms）的患者通过自动筛查工具进行SICD植入前的筛查。筛查于起搏植入术后即刻和随访期间（3-6个月后）施行，同时以各种起搏模式进行起搏。在行选择性与非选择性HBP、纠正左束支传导阻滞与未纠正左束支传导阻滞HBP期间，通过单极和双极起搏模式来获得S-EGMs（图1）。随后，通过定性方式（正向向量数量）和定量方式（使用AST评分）分析比较了每种起搏模式与自身S-EGMs之间的关系。基于每位患者，筛查试验阳性定义为≥1个正向向量。

图1

自动筛查工具评分：AST评分已经证明可以通过数学方法确定三种可用向量（S-EGM）与S-ICD的兼容程度。它取决于滤波（3-40 Hz）后R波的振幅、R / T波比及基线噪声。评分越高，则表示检测向量与S-ICD兼容程度越高，评分越低则代表感知过度与感知不足。任意S-ICD筛查的合格分数已设置为≥100。为收集原始AST积分，原始筛查会话会被记录并导出至USB中。

研究结果
研究人群：该研究连续纳入20例患者。根据当前专家建议的可接受阈值标准，17例患者成功完成了HBP（男性：41％；年龄：73；四分位差：67-82.5岁）。人群分布特征见（表1）所示。13例为具有心室起搏指征且预期高心室起搏百分比的患者（HPVP组）。4例患者接受了HBP优化心脏再同步化治疗(CRT)，代替了传统CRT（CRT组）。在14例患者中，8例患者备用电极导线放置在右室心尖部，6例患者备用电极导线放置于高位右室间隔部。单极起搏时，11例患者出现非选择性HB夺获；双极起搏时，10例患者出现非选择性HB夺获。9例患者，在单极和双极起搏模式下，无论是否出现非选择性起搏的形态过渡，均可获得选择性HB夺获。
表1
每个向量筛查检验结果：在基线和自身心律期间，70％来自HPVP组的患者和67％来自CRT组的患者在自动筛查检验中至少有一个正向向量。而在传统右室起搏中，只有22％来自HPVP组患者（CRT组中无一例）至少有一个正向向量。单极HBP时，88％和100％（HPVP组）及67％和50％（CRT组）的患者分别在非选择性和选择性HB起搏期间有≥1个正向向量。同样地，双极HBP时，100％（HPVP组）及50％CRT组中的患者在非选择性和选择性HBP期间有≥1个正向向量。在每个向量分析中，在HBP（所有起搏模式）和窦性心律期间的绝对AST积分在统计学上相似。但是由于纠正了左束支传导阻滞（LBBB），HBP导致更多的正向向量（AST≥100）。相反，与右室起搏相比，AST积分在HBP时更高（图3）。
图3

每个患者的筛查检验结果：基于每位患者，多达90％的患者HBP期间出现筛查检验阳性。该合格率显著高于右室起搏（17％；P <0.0001）。在CRT组中，HBP完全纠正LBBB有2例患者，另外2例患者为部分纠正。只有在显示完全纠正LBBB的2例患者中, S-ICD的筛查为阳性。经过平均4±3个月的随访期后，有95％的患者表现出稳定的阈值和类似的AST评分。电极导线稳定，且无患者需要备用右室起搏。
临床随访及除颤测试：除了纳入本研究的20名患者以外，2名S‐ICD患者在出现心室起搏需求接受了HBP植入。第1例患者（66岁男性，梗死后缺血性心肌病，LVEF为15％）植入了S-ICD进行一级预防。该患者在S‐ICD植入第13个月后出现了间隙性、症状性的高度房室（AV）传导阻滞。在HBP起搏器植入过程中，自动向量选择算法（初始向量）的结果在起搏时和自身窦性心律下是相似的（图5）。此外，在各种起搏模式下获得的AST评分（自身心律下，单极起搏，双极起搏伴选择性及非选择性HB夺获）通过自动筛选工具（通过程序员）和自动向量选择（S-ICD）是相似且高度相关的。随访3个月后，心室起搏比例为16％，选择性HB夺获阈值降低至0.5 V / 1 ms，S-ICD询问显示功能正常，且不伴有不恰当治疗，没有延长智能检测时间，也没有自动停用SMART-PASS算法。因此，给予除颤测试（DFT）用来确认在心室颤动（VF）期间两个设备的功能正常与否。尽管在自身心律有相对较好的R波感知（2.1 mv），但在VF期间，由于起搏器对心律失常严重感知不足，可以观察到持续的HBP。然而连续起搏并不干扰S-ICD对VF的正确识别，正确识别VF并成功地于15秒后以65J电击终止心律失常。第二例患者是一名78岁女性，植入S-ICD作为二级预防（特发性VF）。随访第4年时出现了完全性、永久性AV传导阻滞。在起搏器植入过程中，1.5 v / 1 ms的阈值下进行双极起搏出现非选择性HB夺获。因患者拒绝深度镇静治疗，未行DFT。经过一年随访，自动选择向量保持相同（替代向量），未发放任何治疗。
图5

研究局限性
这项研究存在以下局限性需要引起重视:  1). 只有2例患者同时植入了两种装置。而对接受S-ICDs的患者施行心室起搏是尤为罕见的（约0.3%）。基于此，进行大规模的研究可能并不可行; 2). 这两例同时植入S-ICD和HB起搏器的患者均未接受自发临床事件治疗。因此需要更长的随访时间和更多的患者来进一步证实研究结果; 3). 该研究的研究人群包括有心室起搏指征的患者，这可能只能在大体上部分代表那些需要行S-ICD治疗的患者。
研究结论
HBP在起搏期间保持了正常的自身传导并且对体表心电图及S-EGMs的影响最小。因此，当需要行心室起搏时，HBP对于已经植入S-ICD的患者可能会是一种理想的起搏选择。

文章摘译自：Gauthey A, Calle S, Accinelli S, et al. His bundle pacing for newly acquired pacing needs in patients implanted with a subcutaneous implantable cardioverter defibrillator: A feasibility study based on the automated screening score and clinical cases. J Cardiovasc Electrophysiol. 2020;1–8  DOI: 10.1111/jce.14566

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