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起搏动态 | 周昱安​摘译——左束支起搏在行心脏再同步治疗的非缺血性心肌病患者中的应用

2020-09-10 11:25:02  作者：起博在线  

通过双心室起搏行心脏再同步治疗（CRT）的临床获益已经广泛阐明，由于双心室起搏只能产生相对不明显的心室再同步。而与双室起搏相比，希氏束起搏（HBP）可以纠正左束支传导阻滞（LBBB），并且获得更为满意的心脏电活动再同步以及急性血流动力学改善。然而，HBP 可能需要更高的起搏输出电压来纠正LBBB，并且有时甚至可能会出现LBBB的不完全纠正。温州医科大学附属第一医院黄伟剑教授团队最近报道了一项多中心临床研究，在非缺血性心肌病患者中，通过左束支起搏（LBBP）使LBBB的心衰患者实现心脏再同步（中央插图）。

研究方法

研究人群：该前瞻性、多中心研究于2017年7月至2018年8月，在六大中心（温州、上海、厦门、江苏、南京、杭州）开展。满足下列标准的年龄＞18周岁的患者将被纳入该研究中。① 心电图（ECG）表现为完全性LBBB图形且有CRT和/或心室起搏指征 ② 非缺血性心肌病（显著的冠脉疾病由冠脉造影排除），左室射血分数（LVEF）＜50%且伴有心衰症状者 ③ 未能获得满意的HBP阈值，定义为HBP纠正LBBB阈值＞2V/0.5ms或1V/0.5ms高于希氏束夺获阈值。怀孕或预期寿命＜1年的患者排除在研究之外。

植入技术：在术中持续监测腔内电图及十二导联体表心电图。术中安置临时心室备用起搏以确保在行HBP或LBBP之前的安全性。左束支起搏（LBBP）的具体操作在之前的报道中已经详细描述。

手术结果及随访情况：在纳入患者时记录患者的基线信息及病史。从V1或V2导联自身R波的起止记录为QRS波的时限。起搏器植入后的评估内容包括：纽约心功能分级（NYHA）, 通过胸片测量心胸比以及心脏超声，术后每六个月测定一次，术后一年半每年测定一次。超声心动图有反应者定义为LVEF较基线水平改善＞10%，超反应者定义为LVEF较基线水平改善＞20%。通过左房或右房延迟区的百分比对二尖瓣和三尖瓣返流进行分级（严重度0-3级）。植入相关并发症及电极导线参数（包括单极tip端起搏阈值、R波感知、阻抗、起搏百分比等），在随访期间常规记录感染、栓塞、卒中、穿孔、死亡及心衰再住院率的情况。

研究结果
基线特征：63例患者符合纳入标准，并被纳入该研究中。基线特征如（表1）所示。自身QRS时限为168.6±16.4 ms。在7例患者中，LBBB无法通过HBP进行纠正，其余56例患者中，希氏束纠正阈值>2V/0.5ms, 或者＞1V/0.5ms, 高于希氏束夺获阈值。97％的患者成功实现了永久性LBBP（61/63）。由于未能夺获LBB，两名患者的LBBP未能成功施行，因此进行了双心室起搏。3例患者在6个月时失去随访，而5例患者在12个月时失去随访。
表1
左束支起搏的参数特征：在LBBP行单极tip端起搏期间，QRS时限从基线时的169±16 ms显著缩短至到118±12 ms，然后在LBBP期间通过优化AV间期来融合自身下传而进一步缩短至103±9 ms（p <0.05）（表2）。在5例永久性LBBP患者中（未能通过HBP纠正LBBB），QRS时限从基线的174±13 ms减少到116±16 ms（p= 0.011）。在18例患者中，HBP在高输出电压的情况下纠正LBBB(双导管技术），在所有患者中均可记录到LBB电位。左室达峰时间在低输出及高输出电压时几乎保持不变（79±11 ms；78±11 ms）。33例患者（54％）中发现存在选择性LBBP和非选择性LBBP，其余患者仅表现出非选择性LBBP。最终单极tip端阻抗为554±129Ω。LBBP电极植入的平均透视时间为5.3±4.4分钟，手术时间为112.7±43.5分钟。植入时平均LBB夺获阈值0.5±0.15 V/0.5 ms，在6个月时为0.61±0.17 V/0.5 ms，在1年时为0.58±0.14V/0.5 ms。R波感知在植入时，随访6个月及1年时分别为11.1±4.9mv、12.8±5.8mv和13.3±5.3 mv（表2）。
表2
超声心动图测量及功能分级：平均随访时间为18个月（15-20月），3位患者未做随访六个月时的超声心动图，5位患者在随访1年时未做超声心动图。在61位患者中有58位患者完成了随访六个月时的超声心动图检测，平均LVEF从33±8％提升至到52±10％（p <0.001）（图3）。在56位完成了1年随访的患者当中，平均LVEF从33±7.6％提高至55±10％。如图3B所示，57％和75％的患者分别在随访6个月和1年LVEF恢复正常（≥50％）。该组左室收缩末期容积从基线水平的125±62 ml显著降至随访6个月72±44 ml，并从基线时的123±61 ml降至随访1年67±39 ml（两者均p <0.001）。在基线LVEF <35％的亚组患者中，有92％的患者LVEF改善了10％，并且67％的患者在随访1年时出现对LBBP超反应（LVEF> 50％）。即使在持续性房颤患者中（22％），临床和超声心动图结果也与整体相似。在5例通过HBP未纠正LBBB转而行永久LBBP的患者中，平均LVEF从基线水平的40±5％改善至随访1年时的55±4％（p≤0.016）。
图3
并发症及不良事件：未见由起搏器植入导致的急性并发症出现，在随访期间未观察到电极导线移位，在所有患者中均未观察到LBB夺获阈值＞1.0mv/0.5ms，在研究期间未出现左室穿孔。无患者在植入后随访期间出现感染，栓塞或卒中的情况。
局限性
这是一项非随机，前瞻性，观察性研究，旨在评估永久性LBBP在LBBB和心力衰竭患者中的可行性和安全性。这项研究中的所有患者在亚洲人群中均患有非缺血性心肌病，因此就患者对于LBBP电和机械反应来说，对缺血性心肌病患者的整体推断是有限的。在这种高度选择的真性LBBB和非缺血性心肌病患者的情况下，双心室起搏可能也会导致类似的临床结果。在未来的随机临床试验中，需要将LBBP的临床结果与HBP或双心室起搏进行比较。三分之二的患者来自单一中心（温州），约有8％的患者失随访，这可能导致选择和信息偏倚。间隔内电极导线的长期电学表现以及与从该区域进行电极导线取出的潜在风险仍未知，有待进一步研究。
研究结论
LBBP是一种在LBBB伴非缺血性心肌病患者中实现电学再同步化的可行、有效的方法，即使在没有通过HBP纠正LBBB的患者中，左室的结构及功能也能获得改善。对于行CRT的患者而言，稳定且低的起搏阈值在LBBP中可能优于HBP。这些结果需要前瞻性随机临床试验的进一步证实。

文章摘译自：Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Nonischemic

Cardiomyopathy Using Left Bundle Branch Pacing. J Am Coll Cardiol EP. 2020;6(7):849–58.

doi.org/10.1016/j.jacep.2020.04.011 

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