起搏动态 | 吴斯谨摘译——植入型心律转复除颤器预防心脏性猝死：适应证、设备选择和临床预后
自1980年第一台植入型心律转复除颤器（ICD）用于临床起，ICD从最早需开胸植入、只有除颤功能的初代产品发展到今天可经静脉或皮下植入、能够识别房性和室性心律失常并能发放相应的抗心动过速起搏（ATP）和除颤治疗、兼具缓慢性心律失常起博功能的装置。最初，ICD主要作为心脏性猝死（SCD）的二级预防手段，用于心脏骤停（SCA）幸存者或有过危及生命的室性心动过速（VT）发作的患者，通过ATP或除颤治疗，能够及时终止这类患者的VT发作。随后ICD逐渐应用到既往未发生过SCA或持续性VT但SCD高危的人群，适应证拓展到SCD的一级预防。近年来，陆续有多项临床试验证实了ICD在SCD一级、二级预防中的有效性和安全性。近期发表在《Eur Heart J》上的一篇综述全面的总结了ICD治疗在SCD预防中的作用，包括ICD治疗的适应证、SCD危险分层、植入设备选择以及未来的发展方向。
一级预防
缺血性心脏病（IHD）
MADIT II研究纳入了心梗后、心功能NYHA I-III级且LVEF≤30%的IHD患者，随访20个月，ICD组与对照组全因死亡率分别为14.2%、19.8%，相对危险度（RR）下降31%。SCD-HeFT研究是迄今最大规模的ICD临床试验，纳入了心梗后、NYHA II-III级且LVEF≤35%的患者，ICD组死亡风险下降7%，RR下降约23%。这2项RCT均证实了植入ICD会降低IHD患者的SCD风险，但在心梗后早期或CABG同期植入ICD在生存率上并无明显获益。
ESC指南和ACC/AHA/HRS指南均推荐对心梗后40天、在最佳药物治疗至少3个月基础上，NYHA II-III级、LVEF≤35%且预期寿命超1年的IHD患者，植入ICD提供SCD一级预防（I类）。ACC/AHA/HRS指南还包括在冠脉血运重建90天后重新评估，对于心梗后NYHA I级、LVEF≤30%和LVEF≤40%伴非持续室速（NSVT）或电生理检查可诱发持续VT的这部分患者也作为I类适应证。（表1）
表1 欧美指南关于IHD和非IHD导致的心衰患者ICD治疗适应证的比较
非IHD导致的心衰
DEFINITE研究纳入了458例LVEF≤35%伴频发室早或NSVT的非IHD患者，结果显示，ICD组的SCD发生率显著降低，但全因死亡率无明显差异。
SCD-HeFT研究表明，植入ICD可使非IHD患者全因死亡率下降23%。DANISH研究纳入1116例LVEF≤35%的非IHD患者，尽管植入ICD将SCD风险降低一半，但全因死亡率无显著差异。DANISH研究还发现，随着年龄的增长，ICD治疗的获益下降。与DEFINITE研究、SCD-HeFT研究相比，DANISH研究中有更多的患者同时接受了药物、CRT等规范的心衰治疗，可以解释ICD治疗对生存率的改善作用被削弱。ESC和ACC/AHA/HRS指南建议，对非IHD的心衰患者最佳药物治疗至少3个月后，如果达到NYHA II-III级、LVEF≤35%的标准，并且预期寿命超过1年，则行ICD治疗（I类）。
SCD高危疾病
以下SCD高危患者也建议预防性植入ICD：（1）Lamin A/C基因突变伴至少2个危险因素（NSVT、LVEF<45%、非错义突变、男性）的心肌病患者；（2）心脏结节病患者，即使LVEF>35%，如出现晕厥、可诱发的VT，也建议ICD治疗；（3）存在SCD主要危险因素的肥厚性心肌病（HCM）患者；（4）致心律失常右室心肌病（ARVC）患者，有晕厥史或存在SCD主要危险因素；（5）长QT间期综合征，在应用β受体阻滞剂情况下出现晕厥或VT的患者；（6）有自发I型心电图改变的Brugada综合征患者。
特殊人群的建议
（1）现有证据多来自年龄60-65岁的患者，更高龄患者预防性植入ICD的获益尚不明确；（2）对于等待心脏移植应用左室辅助装置（LVAD）的患者，ICD治疗并不改善预后；（3）终末期肾衰或透析患者，经静脉植入ICD（TV-ICD）预后较差，且设备相关感染发生率较高；（4）儿童、成人先天性心脏病患者，由于解剖、静脉入路问题，植入过程复杂，可能面临较高的并发症风险。在这些特殊人群ICD治疗之前，各专业之间应开展多学科讨论，并与患者共同制定决策。
二级预防
CIDS、AVID、CASH等多项研究表明，在SCA或发作血流动力学不稳定的持续VT的幸存者中预防性植入ICD，可降低SCD发生率及全因死亡率。因此，指南建议对因VT/VF造成SCA的幸存者、或其他由非可逆原因造成的血流动力学稳定/不稳定持续VT患者，植入ICD以提供SCD的二级预防（I类）。对于心梗急性期患者，AMI后48小时内发作的VT可能与梗死或缺血相关，不具备二级预防指征。
SCD的危险分层
目前的SCD危险分层主要依据患者的临床特征、电生理和影像学指标。
临床特征
MADIT II研究构建了一种基于5种危险因素（NYHA>II级、年龄>70岁、BUN>26mg/dL、QRS间期>0.12s、房颤）的危险分层方法：（1）高危患者（合并症多、终末期肾衰竭）ICD治疗无明显生存获益；（2）具备至少1个危险因素的中危患者，获益较大；（3）而在没有上述危险因素的低危患者中生存率也改善不明显。总的来说，ICD疗效是一种“U形”曲线，中危患者获益最明显，而低、高危患者获益很小。这一方法也曾被用来修正SCD-HeFT研究中的Seattle心衰模型，患者被依据4年的全因死亡率分成5个等级，ICD益处在最高风险组明显缺失。（图1）
图1 基于临床特征的SCD危险分层：A. MADIT II研究的方法；B. Seattle心衰模型
电生理指标
一些无创心电特征，包括碎裂QRS波、信号平均心电图（SAECG）、微伏级T波电交替（MTWA）、心率变异性（HRV）等，以及一些侵入性电生理检查指标被广泛用于预测心衰患者室性心律失常风险。尽管一些研究显示出这些指标具有一定的预测价值，但总体上预测精度不足，尚无法单独用作风险分层的工具。
影像学特征
LVEF预测VT的准确性较低，而同时借助应变成像超声心动图、CMR、SPECT、PET等先进的影像学工具可以更好的预测VT、SCD风险。CMR可以评估心肌瘢痕组织，研究表明，增强CMR检测到梗死区域周围组织的不均一性，可为心律失常的发生提供基质，是室性心律失常最强的预测因素之一。
一般人群的危险分层
对于无LVEF降低的一般人群，SCD的一个主要原因是ACS，有效的识别、预测急性冠脉事件可能是对普通人群危险分层的主要途径。一些生物标记物（NT-proBNP、游离脂肪酸、IL-6等）、评估斑块特征的影像学技术（MSCT、CMR等）、心电图特征（如QRS间期延长、早复极等）为普通人群提供了比传统冠心病危险分层更进一步的危险分层方法。不过，这些预测指标尚没有大规模应用，后续研究可能集中在对上述预测指标的综合评估，以及对新型基因学标志物的鉴定。（图2）
图2 基于临床特征、心电学、影像学、生化指标及基因检测的SCD综合风险评估方法
设备选择和程控
设备/导线选择及除颤阈值（DFT）测试
植入双腔ICD的患者在不恰当电击、住院率、生存率等方面并不优于单腔ICD。因此，对于大部分患者，单腔ICD是优先考虑的选择。双腔ICD的主要优点是具有心房起搏和感知功能，对于因病态窦房结综合症（SSS）、房室传导阻滞而出现症状性心动过缓的患者、长间歇依赖性室性心律失常患者，建议植入双腔ICD。其他适应证还包括有明显流出道梗阻的HCM、强直性肌营养不良等。
导线选择上，随着使用时间延长，双线圈电极导线会面临较多导线相关并发症、拔除困难等问题，并且附加线圈降低DFT是微不足道的，因而目前趋势是植入单线圈除颤电极。在导线植入部位上，ICD右室导线植入心尖部或非心尖部在操作时间、恰当/不当电击、死亡率上无显著差异。
NORDIC ICD、SIMPLE研究发现DFT测试组与无DFT测试组在长期临床结局、误放电或心律失常性死亡上没有显著差异，因而目前不推荐在初次植入ICD时常规行DFT测试。但这些研究并没有针对那些具有增加DFT的因素的患者，例如脉冲发生器置于右侧、服用某些抗心律失常药物等，S-ICD也并未涉及。因此，是否需DFT测试取决于特定临床情况，例如对更换ICD或ICD电击失败的患者，排查故障后判断除颤效果就建议行DFT测试。
心脏再同步化治疗
对于QRS间期延长、LVEF降低的症状性心衰患者，预防SCD可以考虑植入CRT-D。研究表明，QRS间期≥150ms和LBBB的患者接受CRT治疗获益最明显，QRS间期<150ms且无LBBB的患者CRT治疗临床获益最小。欧美指南关于CRT的主要适应证总结（表2）。
表2 欧美指南关于CRT适应证的比较
全皮下植入式ICD（S-ICD）
S-ICD无需在血管、心腔内植入导线，可有效避免传统TV-ICD的局限性，尤其是导线相关感染问题，植入量逐年增加。目前尚缺乏S-ICD相对于TV-ICD的优效/非劣效研究，对于年轻、预期寿命较长的患者，TV-ICD导线失效需要更换的机会增加，可考虑植入S-ICD，对于一些遗传性疾病猝死高危患者，如Brugada综合征、HCM等，也优先推荐S-ICD。而因心动过缓需起搏、ATP治疗或需CRT治疗的患者则不适合植入S-ICD。
ICD程控
ICD不必要或不当放电会导致心肌损伤，指南建议延长ICD检测时间、延迟放电，以允许心动过速自发停止。三项前瞻性试验MADIT-RIT、ADVANCE III、PROVIDE显示，延长放电前检测时间，减少ICD误放电同时也减少了一些恰当的放电。MADIT-RIT和PROVIDE两项研究还进一步说明了延长检测时间有助于改善生存率。基于这些研究结果，2015年HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE关于优化ICD程控的专家共识，将延长检测时间作为I类推荐，同时还建议将ICD检出频率设置为185-200bpm，对于有已知的VT的患者，识别频率需设定为至少低于VT发作频率10bpm。
总结与展望
在过去20年里，ICD治疗在预防SCD方面取得了巨大的进步，不同人群也可以选择不同的ICD设备，具体筛选流程见图3。随着植入式器械的进一步发展，有望整合S-ICD与无导线起搏器，以实现连续起搏、ATP治疗，甚至CRT功能。此外，正在研究中的可充电电池技术也获得广泛的关注，目前还在试验阶段。未来需进一步优化SCD的危险分层方法，综合患者临床特征、心电学、影像学、生化指标及基因分析等多方面开发精细化的风险评估模型，充分评估患者SCD风险以选择ICD治疗的获益人群。
图3 SCD高危患者预防性植入ICD的筛选流程及建议
摘译自：Goldenberg I, Huang DT, Nielsen JC. The role of implantable cardioverter-defibrillators and sudden cardiac death prevention: indications, device selection, and outcome. Eur Heart J. 2020;41(21):2003-2011. doi:10.1093/eurheartj/ehz788
