起搏动态 | 吴斯谨摘译——经导管主动脉瓣置换术后植入永久起搏器患者的长期心室起搏比例： 一项长达10年的多中心研究
近年来，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）快速发展，逐渐成为外科换瓣中高危患者的一线治疗手段，并且适应证逐渐向外科低危患者拓展。由于主动脉瓣与心脏传导系统位置上的毗邻关系，TAVR常会造成传导系统的损伤，新发传导阻滞已成为TAVR术后最常见的并发症。TAVR术后的永久起搏器的植入率约为8%-25%，自膨式瓣膜相较球扩式瓣膜，有着更高的永久起搏器植入率。有研究表明，多数患者在植入永久起搏器的数月内，房室传导阻滞（AVB）可自行恢复，并且有很低的右室起搏（RVP）比例。但是，植入永久起搏器对这类患者的长期影响尚不是很明确。近期在《Heart Rhythm》上发表的一项回顾性研究对TAVR术后植入永久起搏器人群进行了长期随访，分析了这类人群的长期心室起搏比例，有助于为临床上更好的管理这部分患者提供指导。
研究设计与方法
研究人群：这是一项多中心回顾性研究，连续纳入意大利3个较大的中心在2008年2月至2019年8月期间行TAVR的患者。所有患者之前都前瞻性的在各中心登记，经伦理批准并签署知情同意。排除了在TAVR术前、术后>30天（植入较晚可能与TAVR手术无关）的植入永久起搏器、ICD、CRT的患者。最终入组的患者基于起搏器植入适应证被分为2组：（1）持续AVB组：因持续III度AVB而植入永久起搏器的患者；（2）非持续AVB组：所有因其他适应证而植入永久起搏器患者。
临床数据：每个患者均记录了性别、年龄、临床特征、合并症以及死亡风险（根据STS评分）。记录术前心超结果（包括射血分数、主动脉瓣面积、平均和最大主动脉瓣跨瓣压差），电生理参数，植入瓣膜类型、大小，起搏器植入参数以及相关并发症等。
起搏器程控和随访：3个中心在起搏器植入、随访过程中均严格按照2013年《ESC心脏起搏和心脏再同步化治疗指南》，进行起搏器程控，以尽可能减少RVP。定期随访至术后30个月，并记录每次随访时的心室起搏比例、起搏模式。
研究结果
患者特征：共1594例患者行TAVR术，1480例患者可以完成随访，其中，879（59%）例患者在平均随访26±24个月后死亡，139个患者在TAVR术前已植入起搏器/ICD。204名患者在TAVR术后植入永久起搏器，排除32例，包括6例植入CRT、26例在TAVR术后>30天植入的患者。最终，共有172名患者纳入分析。
TAVR术后永久起搏器植入率：TAVR术后30天内永久起搏器植入率为11.9%，不同类型瓣膜间差异较大。波科Lotus瓣膜永久起搏器植入率为（3/8，37.5%），雅培Portico瓣膜（2/6，33.3%），美敦力CoreValve瓣膜（87/524，16.6%），Acurate系列瓣膜（2/14，14.3%），爱德华公司的Sapien XT瓣膜（25/247，10.1%）、Sapien 3瓣膜（53/637，8.3%）。8例植入Engager瓣膜及5例植入JenaValve瓣膜的患者均无起搏器植入。
植入设备及随访：172例患者中仅1例植入ICD，171例（99%）植入普通起搏器，其中，63例（36.6%）植入VVIR单腔起搏器，109例（63.4%）植入双腔起搏器。19例出现植入相关并发症：心包填塞3例、气胸/血胸4例、囊袋血肿5例、导线拔除1例、感染6例。患者年龄是起搏器植入并发症的预测因素（OR 1.17；95%CI 1.02-1.37；P=0.01）。植入单腔/双腔起搏器、以及心室起搏比例≤10%或>10%的患者相比，起搏器植入并发症发生率无明显差异。
根据起搏适应证，73例（42.4%）纳入持续AVB组，99例（57.6%）纳入非持续AVB组（2组特征比较见表2）。持续AVB组中，TAVR术前心功能NVHA III/IV级的患者明显偏多。非持续AVB组中，间歇性III度AVB占44.4%，II度2型AVB占9.1%，His束远端病变伴2:1阻滞占7.1%，窦房结病变占4%，房颤伴缓慢心室率占9.1%，新发LBBB伴明确/可疑His束远端病变占26.3%。
表2 持续AVB组与非持续AVB组特征比较
TAVR术后起搏器植入平均时间为术后第4天，持续AVB组（2天）与非持续AVB组（6天）有显著差异（P<0.001）。术后4天内植入的患者，持续AVB组58/73例（79.5%），非持续AVB组47/99例（47.5%）；术后5-15天植入的患者，持续AVB组15/73例（20.5%），非持续AVB组47/99例（47.5%）；非持续AVB组中术后15-30天植入的患者5/99例（5%）。
持续AVB组与非持续AVB组之间，在随访过程中，2组心室起搏比例有显著差异。根据术后时间比较，在植入后7-90天内，2组心室起搏比例分别为98%和8%（P<0.001）；植入后91-270天，2组心室起搏比例分别为95%、3.5%（P<0.001）；植入后271-540天，2组心室起搏比例分别为95.5%、3%（P=0.06）；植入后541-900天，2组心室起搏比例分别为97.4%、2.2%（P<0.001）（图2）。如果仅考虑最后一次随访时间，平均为术后390天，心室起搏比例分别为95.5%、6.5%（P<0.001），有显著统计学差异。此外，37例（50.6%）持续AVB组患者以及39例（39.4%）非持续AVB组患者在平均随访29个月后死亡。2组中单/双腔起搏器心室起搏比例均无差异。10.7%基线无房颤的患者在随访过程中新发房颤。
图2 持续AVB组与非持续AVB组心室起搏比例的比较
心室起搏的预测因素：非持续III度AVB是低心室起搏比例（<10%）的唯一预测因素，无论在持续AVB组，还是非持续AVB组中均未发现其他相关因素（表3）。
表3 低心室起搏比例的预测因素分析
局限性
尽管该研究是第一个多中心、较大规模、较长随访时间的分析TAVR术后植入永久起搏器患者长期心室起搏比例的研究，但依然不可避免回顾性研究的局限性。随访过程中，起搏器程控可能对心室起搏比例造成影响。不过研究中，几个中心之间严格按照指南进行起搏器程控，而且这类影响是完全随机的，持续AVB组与非持续AVB组之间等效。起搏器植入受不同瓣膜类型的影响，研究结果可能存在混杂偏倚。
研究结论
TAVR术后因持续III度AVB而植入永久起搏器的患者，传导异常多不能恢复，平均植入永久起搏器的时间为TAVR术后2天，植入永久起搏器后具有很高的右室起搏比例。相反，因其他非持续性III度AVB的适应证而植入永久起搏的患者，心室起搏比例较低。这项研究有助于指导TAVR术后传导异常患者的管理，包括明确起搏治疗的适当时间，以及选择最合适的起搏器类型。
摘译自：Baldi E, Compagnone M, Errigo D, et al. Long-term percentage of ventricular pacing in patients requiring pacemaker implantation after transcatheter aortic valve replacement: A multicenter 10-year experience [published online ahead of print, 2020 Jun 5]. Heart Rhythm. 2020;S1547-5271(20)30541-5. doi:10.1016/j.hrthm.2020.05.040
