起搏动态 | 胡清韵摘译——左束支起搏在短期和中期内的疗效及安全性
临床常用的右室心尖部（RVA）起搏存在许多副作用，包括可能引起电-机械失同步，增加房颤（AF）、心衰发生率，增加患者死亡率等。因此，研究者积极探索生理性起搏技术，以期改善患者预后。在各种生理性起搏技术中，左束支起搏（LBBP）被认为可应用于心衰患者，尤其是传统双心室（BiV）或希氏束起搏失败的心衰患者。目前，LBBP在短期和中期内的有效性和安全性已在多个小规模队列研究中得到初步证实。但其作为一种新兴技术，仍缺少术后远期的评估数据。厦门大学附属厦门心血管医院展开了一项研究，在因心动过缓或CRT指征接受起搏的患者中，评估LBBP在短期和中期内的有效性及安全性。
研究方法
患者招募：2018.01至2019.09，于厦门大学附属厦门心血管医院连续招募因心动过缓或心衰合并完全性左束支传导阻滞（CLBBB）而行起搏的患者，对其进行LBBP治疗。
导线植入：如既往研究所述，LBBP通过穿室间隔法起搏室间隔基底部。本研究使用Medtronic牌的C315HIS型号固定弯曲鞘管，将3830号导线经三尖瓣导入右心室。术中，以希氏束作为解剖学标记，将导线向心尖部推进1-2cm。当V1导联QRS波形态呈“W”形时，立即将导线垂直拧入室间隔。拧入时，持续监测电极起搏图形和阻抗。当V1导联QRS波形态呈“QR/Qr”形，且起搏钉到左室激动时间（stim-LVAT）在V5或V6导联时限最短且维持稳定时，提示导线固定完成。
心电图测量：使用电生理记录系统，以100mm／s的速度记录体表12导联心电图，使用导线电极尖端记录心内电图（IEGM）。当电极尖端位于左室心内膜下时，将出现在QRS波前的孤立信号定义为LBB电位。依次测量自身心律下的QRS时限（QRSD）、起搏时的QRS时限（pQRS）、stim-LVAT、PV间期（PVI）。
数据收集及随访：研究过程中，收集受试者基线特征、心内及体表心电图数据、相关影像学资料。在术前12-24h及每次随访时，收集导线参数、ECG形态、超声心动图数据（如：左室射血分数LVEF，左室舒张末内径LVIDd，室间隔厚度IVSd）。分别在术后3天、1月、3月、6月、1年对受试者进行随访，记录是否出现感染、心包积液、夺获阈值升高、导线移位或损坏等并发症，以及是否存在短暂缺血或卒中等症状。如夺获阈值超过2.5V@0.4ms或监测夺获阈值较植入时增加超过1V，则认为存在慢性夺获阈值升高。同时，在每次随访过程中评估导线在室间隔的位置、深度，及三尖瓣返流（TVR）的严重程度。
研究结果
基线特征：164名受试者因心动过缓或CRT指征进行LBBP，其成功率为89.0%（146/164）。受试者中，80名为男性（54.8%），平均年龄64.3±10.8（年龄跨度14岁-93岁）。6名因CRT指征、148名因心动过缓接受起搏。93名（56.7%）受试者存在房室传导阻滞（AVB）的起搏指征，55名（33.5%）存在窦房结疾病的起搏指征。在146名LBBP成功患者中，15名（10.3%）接受单腔起搏，117名（80.1%）接受双腔起搏，14名（9.6%）接受三腔起搏或植入除颤仪。具体基线特征见（表1）。
11.0%（18/164）受试者LBBP失败，其中16名心动过缓患者改行RVSP，2名有CRT指征患者改行BiV起搏。13名LBBP失败的受试者术中出现导线旋入室间隔困难，其中5名存在继发于高血压或主动脉狭窄的室间隔局部心肌肥大，2名存在扩张性心肌病（DCM）及室间隔纤维化，6名存在显著的右房扩大及心脏顺钟转向导致鞘管无法支撑。2名合并陈旧性室间隔心肌梗死的受试者，因起搏阈值过高或R波振幅过低，所以使用RVSP代替LBBP。3名受试者因回撤鞘管后LBB失夺获，所以使用RVSP代替LBBP。47.2%（69/146）受试者随访时间≥12月，63.0%（92/146）>6月，平均随访时间为8.6±4.3月（随访跨度3-18月）。
表1.受试者基线特征 CLBBB：完全性左束支传导阻滞；CRBBB：完全性右束支传导阻滞
电生理特征：研究中，测得平均pQRSD和平均stim-LVAT分别为106.0±12.9ms、64.4±13.7ms，在V1导联上pQRS形态为QR或Qr型。在低能量输出时，有10名受试者出现选择性LBB夺获，表现为V1导联QRS波形态呈rSR型。随着输出能量增加，转变为非选择性LBB夺获，表现为起始r波缩小，QRS波形态向QR型转化，但stim-LVAT保持不变（图1）。大部分情况下，可在导线植入过程中观察到stim-LVAT的动态变化（图2）。LVIDd ≥55mm的受试者（44名）较LVIDd<55mm（102名）的受试者stim-LVAT更长（72.7±16.1ms vs 63.6±1.8ms，P<0.0001）。
共89名受试者记录到LBB电位，其PVI 18.5±5.6ms，电位波幅0.3±0.1mv。SSS受试者较AVB受试者更多地记录到LBB电位（82.7% vs 57.5%，P=0.002）。
pQRSD（106.05±12.8ms vs 104.57±10.71ms，P=0.46）、stim-LVAT（65.90±11.04ms vs 67.28±15.27ms，P=0.06）、夺获阈值（0.49±0.25@0.4ms vs 0.46±0.18@0.4ms，P=0.042）在LBB电位（+）和LBB电位（-）两组间均无统计学差异（表2）。因此，研究者认为记录到LBB电位不是LBBP成功的必要条件。
图1 LBBP电生理特征。通过采集LBBP过程中体表及心内心电图信息，一例患者（a）记录到LBB电位，PV间期20ms。自身节律下LBB电位至LVAT时限为67ms（a1），与低能量输出（a2，0.5V@0.4ms）、高能量输出（a3，5V@0.4ms）时stim-LVAT一致。另一位患者（b）自身节律下QRS波呈左束支传导阻滞（LBBB）形态，LVAT 116ms，未记录到LBB电位（b1）。在低能量输出起搏时（0.3V@0.4ms，b2）选择性夺获LBB，V1导联QRS波呈“rSR”型，起搏信号与QRS波间见等电位线。随着能量输出增加变为非选择性夺获LBB（b3、b4），V1导联R波降低，V5、V6导联S波变窄。在低能量输出和高能量输出时，stim-LVAT均为68ms，较自身节律下LVAT缩短。
图2 LBBP术中stim-LVAT及波形的动态变化。1名患者记录到LBB电位PVI 22ms（a1），自身节律下LBB电位至LVAT时限 72ms（a2）。高能量输出时（5V@0.4ms，a3）QRS波呈QR型，stim-LVAT 108ms。随着导线旋入，LBB电位波幅增加（b1）。高能量输出时（5V@0.4ms，b2），V1导联R波增大，V5、V6导联出现s波，stim-LVAT与自身节律下LBB电位至LVAT时限一致。高能量输出与低能量输出（1V@0.4ms）对比，stim-LVAT更短（b2、b3）。低能量输出时IEGM可见高频信号（b3黑箭头），V5导联上该信号至R波尖端时限与高能量输出时stim-LVAT一致。a4、b4所示为导线位于室间隔的深度。
表2 LBB电位（+）和LBB电位（-）亚组间参数比较
起搏特征：单极LBBP的夺获阈值、R波振幅为0.48±0.23V@0.4ms、11.98±5.62mv。双极LBBP的夺获阈值、R波振幅为0.69±0.32V@0.4ms、13.94±5.59mv。单极和双极LBBP的夺获阈值、R波振幅均在术后3天内无显著变化。但单极、双极LBBP的电极阻抗均在术后3天时较术中显著降低（单极667.96±154.94Ω vs 418.16±70.75Ω；双极795.90±156.05Ω vs 584.52±70.33Ω， P<0.001）。在随后的随访过程中（3-18月），夺获阈值、R波振幅、起搏阻抗等导线参数均保持稳定。
超声心动图特征：在术前3天和每次随访时对受试者行超声心动图。LBBP术后典型的超声心动图表现为：导线穿室间隔，尖端恰好位于左室心内膜下。在3名存在DCM的受试者中，导线尖端位于左室心内膜下，且局部向左室心腔内突出。在随访过程中，这种“隆起”现象随室间隔重构而消失。随访过程中，未发现术后三尖瓣返流显著加重。
超声心动图参数在术后12月的随访过程中与受试者入组时相比无显著差异。14名DCM受试者在术后6月时，LVIDd较入组时减小（64.0±7.5mm vs 53.1±6.0mm,P<0.001），LVEF较入组时增加（30.1±5.0% vs 50.6%±10.4%,P<0.001）。
安全性：16名受试者在术中出现临时性右束支传导阻滞（RBBB），其中13名在术后立即恢复，3名在术后1天恢复。3名女性受试者出现室间隔急性穿孔，其中1名存在DCM。该存在DCM的受试者IVSd为7.2mm，导线植入过程中LBB夺获阈值为1.6V@0.4ms时，心肌夺获阈值稳定在1.0V@0.4ms，为获得更佳夺获阈值，将导线进一步旋入两圈，导致穿孔发生。另2名出现穿孔的受试者在导线植入过程中，电极尖端记录到小波幅LBB电位，为更好地感知LBB电位，将导线进一步旋入一圈，导致穿孔发生。在3名受试者发生穿孔时，均观察到单极阻抗降至500 Ω以下伴夺获阈值升高。3名受试者的导线均成功复位，未发生心包积液、脑缺血。1名受试者出现晚期导线脱位，但成功复位。所有患者术后均未出现装置或导线感染、慢性夺获阈值升高、主动脉或冠状动脉损伤的情况。
结论
该研究基于中国人群评估LBBP短期及中期的安全性和有效性，发现对存在起搏指征的患者，LBBP是一种安全有效的起搏模式。LBBP操作成功率高，并发症少，且在术后短期、中期内导线参数保持稳定。该结果为后续进一步开展大规模随机队列研究奠定了基础。
局限性
该研究为一项单中心、前瞻性观察研究，主要评估LBBP术后短期、中期的有效性和安全性，而LBBP的长期预后有待前瞻性随机对照研究进一步评估。同时，LBBP对电-机械同步性、血流动力学的长远影响在该研究中并未涉及，有待进一步探究。
文章摘译自：Short-term and intermediate-term performance and safety of left bundle branch pacing. J Cardiovasc Electrophysiol. 2020;1–10. DOI: 10.1111/jce.14463.
