起搏动态 | 卢文钊摘译——无导线左室心内膜起搏在传统心脏再同步化治疗无反应患者中的应用
接受传统心脏再同步化治疗（CRT）的患者中有约占30%的无反应患者，对于这部分仍然有心衰症状的患者的管理仍然是一个难题。许多患者由于器官功能不全或合并疾病，不能使用高级心衰治疗，如左室辅助装置或心脏移植，只有少部分伴左室严重功能不全的患者接受了高级心衰治疗；除此之外，有时能通过纠正可逆因素来解决CRT无反应的问题。但是如果由于左室电极导线植入部位的解剖位置或瘢痕组织的影响，导致持续心脏机械不同步，则难以通过进一步的优化解决无反应问题。相比于传统CRT左室心外膜起搏，左室心内膜起搏具有很多优点，能产生更加生理性的快速心内膜激动、不受冠状静脉解剖位置的限制、在靶向起搏最晚激动的心肌节段的同时避开心肌瘢痕组织。Biffi等的研究表明左室心内膜能逆转47%传统CRT无反应者的心肌重构。但有导线左室心内膜起搏存在血栓形成问题，因此其应用受到限制。WISE-CRT系统（EBR系统，Sunnyvale，CA）产生可靠的无导线左室心内膜起搏，2020年4月，《PACE》杂志报道了这项研究，其目的在于探究该系统能否改善传统CRT治疗无反应患者的症状或心肌重构。
研究方法
研究队列：对WISE-CRT研究、SELECT-LV研究、WISC-LV上市后注册登记研究中传统CRT无反应接受WISE-CRT系统植入的患者进行亚组分析。纳入标准：确诊心衰，并符合欧洲心脏病学会/欧洲心律协会指南推荐的CRT植入指征，且为CRT无反应者（定义为CRT植入后至少6月，心衰症状或NYHA心功能分级没有改变或恶化）；另外任何存在的导致CRT无反应的可逆因素都需要在纳入之前纠正。
植入过程：通过经胸超声识别出合适的肋间隙用于放置放射器，确定合适的肋间隙后切开至肋间肌，使用超声确定有足够的左室窗口，而后将发射器缝入该处并将电池放置到腋中线处。第二阶段通过主动脉逆行或穿经室间隔植入左室心内膜电极。在植入过程中使用肝素抗凝取保活化凝血时间超过200s。
研究终点：植入后6月内发生的任何操作相关并发症；心内膜起搏后改善定义为：临床综合评分改善（包括没有因失代偿心衰住院、随访过程中生存、NYHA心功能分级改善≥I级、整体评估改善）；左室重构逆转定义：左室射血分数（LVEF）增加≥5%和（或）左室收缩末期容积（LVESV）下降≥15%。
研究结果
基线特征：纳入22例传统CRT无反应并接受WISE-CRT植入的患者（表1），患者平均年龄67.6±7.3岁，90.0%的患者为男性，其中45.5%为缺血性心肌病患者，54.5%为非缺血性心肌病患者，平均NYHA心功能分级为2.9±0.4；平均心外膜双室起搏QRS时程为167.2±29.2ms，LVEF为26.4±8.0%。缺血性心肌病患者先前行心脏手术、患高血压、发生脑血管意外的比例显著高于非缺血性心肌病患者；而LVEF、LVESV和左室舒张末期容积（LVEDD）两组之间没有显著差异。
表1：患者基线数据
WISE-CRT系统植入操作：所有纳入患者均成功植入WISE-CRT系统，其中20例患者植入后确认成功的双室心内膜起搏，2例患者未能成功进行双室心内膜起搏。
早期并发症(1周内)3例：1例右股动脉瘘管需要手术修复、1例股动脉假性动脉瘤需要栓塞治疗、1例脉冲发放器植入部位发生蜂窝织炎需要抗生素治疗。
晚期并发症（1周-6月）4例：1例囊袋血肿行保守治疗、1例脉冲发放器植入部位发生蜂窝织炎需要抗生素治疗、2例发射器损坏需要修复、1例3月时发生囊袋感染并移除了皮下的系统。所有患者均未发生血栓事件。
临床反应和左室重构：随访6个月，1例患者移除了起搏装置，1例失访，其余18例患者接受了临床和超声心动图的复查。86.7%患者双室起搏>95%；相比于基线传统CRT时（表2），QRSd显著下降；LVEF显著增加；而LVESV和LVEDV无显著下降（图3）。40%（6/15）的患者LVESV下降≥15%，50%（9/18）的患者LVEF下降≥5%，而有66.7%的患者LVESV下降≥15%同时LVEF≥5%。尽管WISE-CRT植入后，NYHA心功能分级无明显改善，但10例患者（55.6%）临床综合评分改善。
表2：WISE-CRT植入后随访6月对比基线传统CRT临床超声指标
图3：LVEF、LVESV、LVEDV变化
识别最有可能从WISE-CRT中获益的无反应者：WISE-CRT后左室重构逆转的患者（LVEF增加≥5%和（或）LVESV下降≥15%）与无改善的患者比较，在年龄、性别、缺血性心肌病、房颤及高血压等基线数据方面无显著差异。
WISE-CRT无反应的患者相比于有反应的患者，有以下趋势，但均未达到统计学意义：心外膜起搏QRS时程更窄（156.3±26.8ms vs 172.6±29.9ms，P=0.278）、NYHA心功能分级更差（3.1±0.4 vs 2.8±0.5,P=0.640）、LVEF更低（24.2±4.6% vs 26.1±9.2%，P=0.640）、LVEDV（267.0±83.3ml vs 213.7±93.7ml，P=0.280）和LVESV（210.8±65.1ml vs 172.3±94.5ml，P=0.519）更大。
进一步比较WISE-CRT左室心内膜电极和原先左室心外膜电极植入相对位置和心脏重构之间的关系，发现3例无反应患者心内膜电极在原先心外膜电极植入位置附近或在室壁中部到心尖部之间；7例有反应患者中有6例患者（85%）心内膜电极植入位点不同于原先心外膜电极植入位点，并且都在左室侧壁中部。
局限性
研究数据来源于先前几个临床研究，因此该研究也受到这几个临床研究局限性的影响。研究样本量较小，影响了结论的推广。双室起搏效果仅在随访6月时评估，并且没有使用24小时动态心电图检查异位心律或心律失常。没有记录因病情过重而未能行声窗筛查和WISE-CRT植入的患者数量，导致研究没有报道有多少CRT无反应者不适合接受WISE-CRT植入，同时导致缺血性心肌病患者纳入比例低，降低了代表性，而缺血性心肌病被认为更可能从靶向心内膜起搏中获益。由于不能对所有患者都使用精确的Simpson双平面法测量LVEF，因此LVEF增加≥5％与LVESV下降≥15％的变化指标相比可靠度较低。
结论
WISE-CRT系统能产生可靠的心内膜双室起搏，对于传统CRT无反应患者有诸多好处，包括能选择在任何位点起搏，从而能避开心肌瘢痕并靶向起搏最晚激动的节段。该研究结果显示WISE-CRT使这类患者获得临床和心脏重构方面的改善，对于这些治疗选择很少的患者有重要的意义。
文章摘译自：Leadless Left Ventricular Endocardial Pacing in Nonresponders to Conventional Cardiac Resynchronization Therapy, Pacing Clin Electrophysiol. 2020 Apr 24. doi: 10.1111/pace.13926
接受传统心脏再同步化治疗（CRT）的患者中有约占30%的无反应患者，对于这部分仍然有心衰症状的患者的管理仍然是一个难题。许多患者由于器官功能不全或合并疾病，不能使用高级心衰治疗，如左室辅助装置或心脏移植，只有少部分伴左室严重功能不全的患者接受了高级心衰治疗；除此之外，有时能通过纠正可逆因素来解决CRT无反应的问题。但是如果由于左室电极导线植入部位的解剖位置或瘢痕组织的影响，导致持续心脏机械不同步，则难以通过进一步的优化解决无反应问题。相比于传统CRT左室心外膜起搏，左室心内膜起搏具有很多优点，能产生更加生理性的快速心内膜激动、不受冠状静脉解剖位置的限制、在靶向起搏最晚激动的心肌节段的同时避开心肌瘢痕组织。Biffi等的研究表明左室心内膜能逆转47%传统CRT无反应者的心肌重构。但有导线左室心内膜起搏存在血栓形成问题，因此其应用受到限制。WISE-CRT系统（EBR系统，Sunnyvale，CA）产生可靠的无导线左室心内膜起搏，2020年4月，《PACE》杂志报道了这项研究，其目的在于探究该系统能否改善传统CRT治疗无反应患者的症状或心肌重构。
研究方法
研究队列：对WISE-CRT研究、SELECT-LV研究、WISC-LV上市后注册登记研究中传统CRT无反应接受WISE-CRT系统植入的患者进行亚组分析。纳入标准：确诊心衰，并符合欧洲心脏病学会/欧洲心律协会指南推荐的CRT植入指征，且为CRT无反应者（定义为CRT植入后至少6月，心衰症状或NYHA心功能分级没有改变或恶化）；另外任何存在的导致CRT无反应的可逆因素都需要在纳入之前纠正。
植入过程：通过经胸超声识别出合适的肋间隙用于放置放射器，确定合适的肋间隙后切开至肋间肌，使用超声确定有足够的左室窗口，而后将发射器缝入该处并将电池放置到腋中线处。第二阶段通过主动脉逆行或穿经室间隔植入左室心内膜电极。在植入过程中使用肝素抗凝取保活化凝血时间超过200s。
研究终点：植入后6月内发生的任何操作相关并发症；心内膜起搏后改善定义为：临床综合评分改善（包括没有因失代偿心衰住院、随访过程中生存、NYHA心功能分级改善≥I级、整体评估改善）；左室重构逆转定义：左室射血分数（LVEF）增加≥5%和（或）左室收缩末期容积（LVESV）下降≥15%。
研究结果
基线特征：纳入22例传统CRT无反应并接受WISE-CRT植入的患者（表1），患者平均年龄67.6±7.3岁，90.0%的患者为男性，其中45.5%为缺血性心肌病患者，54.5%为非缺血性心肌病患者，平均NYHA心功能分级为2.9±0.4；平均心外膜双室起搏QRS时程为167.2±29.2ms，LVEF为26.4±8.0%。缺血性心肌病患者先前行心脏手术、患高血压、发生脑血管意外的比例显著高于非缺血性心肌病患者；而LVEF、LVESV和左室舒张末期容积（LVEDD）两组之间没有显著差异。
表1：患者基线数据
WISE-CRT系统植入操作：所有纳入患者均成功植入WISE-CRT系统，其中20例患者植入后确认成功的双室心内膜起搏，2例患者未能成功进行双室心内膜起搏。
早期并发症(1周内)3例：1例右股动脉瘘管需要手术修复、1例股动脉假性动脉瘤需要栓塞治疗、1例脉冲发放器植入部位发生蜂窝织炎需要抗生素治疗。
晚期并发症（1周-6月）4例：1例囊袋血肿行保守治疗、1例脉冲发放器植入部位发生蜂窝织炎需要抗生素治疗、2例发射器损坏需要修复、1例3月时发生囊袋感染并移除了皮下的系统。所有患者均未发生血栓事件。
临床反应和左室重构：随访6个月，1例患者移除了起搏装置，1例失访，其余18例患者接受了临床和超声心动图的复查。86.7%患者双室起搏>95%；相比于基线传统CRT时（表2），QRSd显著下降；LVEF显著增加；而LVESV和LVEDV无显著下降（图3）。40%（6/15）的患者LVESV下降≥15%，50%（9/18）的患者LVEF下降≥5%，而有66.7%的患者LVESV下降≥15%同时LVEF≥5%。尽管WISE-CRT植入后，NYHA心功能分级无明显改善，但10例患者（55.6%）临床综合评分改善。
表2：WISE-CRT植入后随访6月对比基线传统CRT临床超声指标
图3：LVEF、LVESV、LVEDV变化
识别最有可能从WISE-CRT中获益的无反应者：WISE-CRT后左室重构逆转的患者（LVEF增加≥5%和（或）LVESV下降≥15%）与无改善的患者比较，在年龄、性别、缺血性心肌病、房颤及高血压等基线数据方面无显著差异。
WISE-CRT无反应的患者相比于有反应的患者，有以下趋势，但均未达到统计学意义：心外膜起搏QRS时程更窄（156.3±26.8ms vs 172.6±29.9ms，P=0.278）、NYHA心功能分级更差（3.1±0.4 vs 2.8±0.5,P=0.640）、LVEF更低（24.2±4.6% vs 26.1±9.2%，P=0.640）、LVEDV（267.0±83.3ml vs 213.7±93.7ml，P=0.280）和LVESV（210.8±65.1ml vs 172.3±94.5ml，P=0.519）更大。
进一步比较WISE-CRT左室心内膜电极和原先左室心外膜电极植入相对位置和心脏重构之间的关系，发现3例无反应患者心内膜电极在原先心外膜电极植入位置附近或在室壁中部到心尖部之间；7例有反应患者中有6例患者（85%）心内膜电极植入位点不同于原先心外膜电极植入位点，并且都在左室侧壁中部。
局限性
研究数据来源于先前几个临床研究，因此该研究也受到这几个临床研究局限性的影响。研究样本量较小，影响了结论的推广。双室起搏效果仅在随访6月时评估，并且没有使用24小时动态心电图检查异位心律或心律失常。没有记录因病情过重而未能行声窗筛查和WISE-CRT植入的患者数量，导致研究没有报道有多少CRT无反应者不适合接受WISE-CRT植入，同时导致缺血性心肌病患者纳入比例低，降低了代表性，而缺血性心肌病被认为更可能从靶向心内膜起搏中获益。由于不能对所有患者都使用精确的Simpson双平面法测量LVEF，因此LVEF增加≥5％与LVESV下降≥15％的变化指标相比可靠度较低。
结论
WISE-CRT系统能产生可靠的心内膜双室起搏，对于传统CRT无反应患者有诸多好处，包括能选择在任何位点起搏，从而能避开心肌瘢痕并靶向起搏最晚激动的节段。该研究结果显示WISE-CRT使这类患者获得临床和心脏重构方面的改善，对于这些治疗选择很少的患者有重要的意义。
文章摘译自：Leadless Left Ventricular Endocardial Pacing in Nonresponders to Conventional Cardiac Resynchronization Therapy, Pacing Clin Electrophysiol. 2020 Apr 24. doi: 10.1111/pace.13926
