远程关爱—iCare大咖谈 | 第二十一期：心率变化尽在掌握—房颤患者ICD术后远程管理一例
基本信息
● 72岁男性，2019-1心悸、胸闷频繁发作
● 入院诊断：
1、持续性心房颤动、室性早搏、持续性室速（尖端扭转性室速可能）
2、慢性心力衰竭、心功能Ⅲ级（NYHA分级）
3、高血压病（3级，很高危）
● 超声：EF 35%，双房增大
2019年3月1日，植入单腔ICD，优化药物治疗,控制心室率（地高辛、倍他乐克），改善重构（厄贝沙坦），抗凝（利伐沙班）。拟左心耳血栓溶解后电转复或消融房颤。
由于患者异地居住，需要长期进行房颤管理，建议配备远程随访设备。
远程随访
患者出院前常规程控一切正常，病房演示远程随访设备使用并成功传输一次数据予以出院，出院后共远程传输数据8次，无起搏器门诊随访。
传输事件列表可知大部分记录到NSVT事件，并且次数逐渐增多（见图一）：
图一：远程传输列表
远程随访小组分析
● 每次NSVT事件都类似，分析其中部分事件：
1、每次NSVT持续时间都很短，1-4s。（见图二）
图二：NSVT事件列表
2、事件腔内图分析可分为两种类型：（见图三）
● 房颤快下传：室律离散、心室波形与平时（Current EGM）没有太大区别。此类事件占绝大多数；
● NSVT：室律相对规整，心室波形与平时（Current EGM）形态不一致。
图三：详细腔内图报告
3、心率分布图显示该患者心室率整体偏快（见图四）
图四：心率分布直方图
根据2019年远程随访中国专家共识，事件判断为黄色事件，转临床进一步确认及处理。
临床处理
ICD所记录的患者NSVT事件以房颤快下传为主，若此类事件增多可能有ICD误放电风险。临床考虑：1、患者心室率长期偏快，会对心功能产生不利影响，应调整药物以控制心室率。电话通知患者，3月底房颤门诊随诊增加控制心室率药物剂量，因复查左心耳血栓仍存在，改为华法林抗凝。2、评估ICD鉴别诊断参数设置，考虑是否需要调整参数以避免误放电。回顾事件列表，NSVT事件持续时间1-4s,没有达到VT/VF诊断识别间期，WaveLet波形识别功能已开启，如心率达到VT/VF诊断识别间期会进行波形匹配。
调整药物2周左右患者再次传输数据显示NSVT事件数量依然较多，但NSVT事件次数（见图五）以及心室率都有所下降（见图六），虽然仍属于黄色事件，但是建议继续远程观察。
图五：药物调整2周后心律失常事件变化
图六：药物调整2周后心率分布变化
2019年6月1日，患者再次远程随访，心室率控制不理想（见图七），再次通知患者房颤门诊随访，7月25日，患者来院随访，给予药物调整：地尔硫卓、地高辛、倍他乐克联合使用进一步加强心率控制。嘱一个月左右再次远程传输。
图七：2019/6/1日远程传输cardiac compass报告
2019年9月患者再次远程传输数据，cardiac compass显示自上次药物调整以来，患者心率明显下降、NSVT事件相应减少，至8月份逐渐降为0。（见图八）
图八：2019/9/1日远程传输cardiac compass报告
此后患者维持用药，疫情期间，患者常规远程随访，近半年时间内无任何室性心律失常事件，心室率控制良好(见图九&图十)，器械本身状况良好（见图十一）。
图九：2020/3/1日远程传输cardiac compass报告
图十：2020/3/1日远程传输心率直方图
图十一：2020/3/1日远程传输Quick Look II报告
大咖点评
1. ICD植入患者的房颤管理
房颤引起的急性血流动力学改变、心动过速介导的心肌病以及不规整的心室率促使房颤患者容易出现心力衰竭。房颤明显增加心衰患病的风险以及加重心衰的症状。房颤和心衰同时存在时常形成恶性循环。房颤伴随的快速心室率是心功能恶化的重要原因之一，因此控制心室率是房颤患者管理重要的策略之一。此外，对于植入ICD的房颤患者，快心室率房颤明显增加ICD的误放电比例，占所有不恰当电击事件的44%。控制心室率的方法包括口服β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂（适于射血分数保留）、地高辛、胺碘酮药物以房室结消融。对于难治性的室率控制者，则可能需要联合上述多种药物。
恢复窦律也是房颤管理的重要策略之一，尤其对于房颤合并心衰的患者，能明显改善其预后。胺碘酮、索他洛尔（更适于心衰植入ICD者）、多非利特、决奈达隆以及导管或外科消融可用于节律控制。房颤患者ICD植入后，心房仍不规则的跳动，房内血流仍然紊乱，极易形成附壁血栓，因此用药抗凝治疗十分必要，能预防并减少卒中的发生。
本例患者远程随访结合房颤门诊随访，心室率控制良好，受疫情影响未进行超声检查，电话随访患者状况良好，后续还应持续观察心率变化完善心功能检查。
2. 远程随访管理的临床意义：
心血管植入型电子器械(CIED)植入术后的长期随访对患者的疾病管理至关重要，但国内现有的医疗资源有限，很多患者难以按照指南要求长期到医院随访。远程随访管理模式能有效的解决这些矛盾，近年来越来越受到关注。心血管植入型电子器械(CIED)植入术后的长期随访对患者的疾病管理至关重要，但国内现有的医疗资源有限，很多患者难以按照指南要求长期到医院随访。远程随访管理模式能有效的解决这些矛盾，近年来越来越受到关注。
TRUST1研究证实，远程随访能够安全有效地减少诊室随访达50%，提高患者依从性与满意度，同时优化器械监测与管理(及时发现各种异常、减少不恰当放电等)，部分研究还显示其降低ICD/ CRT-D患者住院率与病死率，具有明显的社会经济效益。CONNECT研究2结果显示，RM（远程监测）较传统IPE（诊室随诊）显著缩短从发现临床事件至采取临床决策的时间(4.6d vs.22.0 d，P<0.001)，从而显著缩短住院治疗的天数(3.2 dvs.4.3d，P=0.002)。2014年发布的随机对照研究IN-TIME研究将664例植入ICD或CRT-D的患者随机分配至RM组与常规IPE组，RM组心衰加重发生率显著低于传统 IPE组(18.9%对27.2%，P=0.013)，全因死亡率亦显著降低(3.4%对8.7%，P=0.004)，但并未能减少心衰住院率3。2015年发布的EFFECT研究4显示R可显著降低植入ICD(包括CRT-D)患者全因死亡和心血管事件住院的年发生率(15%/年vs.27%/年，OR=0.55，P<0.001)。
3. 远程随访管理对房颤管理的意义
如本例患者，远程技术及时反映患者房颤控制情况，提供信息并引导医生及时调整治疗方案解决了问题，防止ICD不恰当的治疗及心功能恶化。远程技术能够尽早精确诊断心房高频事件或房颤，尤其是无症状患者，从而指导临床处理。TRENDS研究5对2486名CIED患者连续监测心律至少达30天，平均随防1.4年，AT/AF高负荷组（监测中至少有一天AT或AF持续时间≥5.5小时）脑卒中发生率显著高于低负荷组和正常组（每年2.4％ vs.1.1％vs.1.1％）。因此，16年ESC房颤抗凝指南推荐无房颤但有植入器械检测出的心房高频事件（持续时间>5－6分钟，频率>180次/分）患者，先应用CHA2DS2－VASc评分进行风险评估，进而应用心电图、动态心电图、患者手持心电图等捕捉房颤事件，如果没有检测到房颤，可以根据患者的情况和意愿选择抗栓治疗（IB），或者接受口服抗凝治疗（IA）；如果检测到房颤事件，则按照房颤抗凝标准必须接受抗凝治疗（IA）。如本例患者，远程技术及时反映患者房颤控制情况，提供信息并引导医生及时调整治疗方案解决了问题，防止ICD不恰当的治疗及心功能恶化。
基于多项临床观察及研究结果，2015年美国心律学会(HRS)《心血管植入型电子设备远程询问与监测专家共识》6推荐远程技术应作为所有CIED术后的标准随访管理策略（IA），尽早对电极故障、心律失常事件干预，减少不适当治疗及及时对无症状房颤诊断治疗。国内也于2019年制定了CIED远程技术专家共识，做出类似的推荐。7
参考文献：
参考文献：
1. Varma N, et al. Superiority of automatic remote monitoring compared with in-person evaluation for scheduled ICD follow-up in the TRUST trial—testing execution of the recommendations. Eur Heart J 2014;35:1345-1352.3.
2. Crossley G, et al. The CONNECT (Clinical Evaluation of Remote Notification to Reduce Time to Clinical Decision) trial: the value of wireless remote monitoring with automatic clinician alerts. J Am Coll Cardiol 2011;57:1181-1189.
3. Hindricks G, et al. Implant-based multiparameter telemonitoring of patients with heart failure (IN-TIME): a randomised controlled trial. Lancet 2014;384:583-590.
4. Simone A，et al. Remote monitoring improves outcome after ICD implantation: the clinical efficacy in the management of heart failure (EFFECT) study. Europace，2015，17 (8):1267-1275.
5. Glotzer TV, et al. The relationship between daily atrial tachyarrhythmia burden from implantable device diagnostics and stroke risk: the TRENDS study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009; 2: 474-480.
6. David Slotwiner, et al. HRS Expert Consensus Statement on remote interrogation and monitoring for cardiovascular implantable electronic devices. Heart Rhythm 2015; 12:e69-e100
7. 黄德嘉等。心血管植入型电子器械远程随访中国专家共识。中华心血管病杂志2019; 23(3);187-196
