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起搏动态 | 沈敏摘译——高龄患者植入无导线起搏器的可行性

       心脏起搏器应用于临床已经60年,是症状性心动过缓的基石疗法,但起搏治疗仍有一些严重的并发症,包括气胸,局部和全身感染以及导线磨损。无导线起搏器(LP)不依赖于静脉(TV)导线,可作为单腔起搏器的替代品。Micra经导管起搏系统(Micra TPS)是一种小型单腔起搏器系统,直接植入右心室(RV),无需制作囊袋及植入起搏导线,从而避免了与传统起搏系统相关的一些并发症。有研究报道,植入后6个月,与无导线起搏(LP)系统或手术相关的无重大并发症的发生率为96%至98%。与LP手术相关的心脏损伤的危险因素bk :年龄≥85岁,体重指数(BMI)<20 kg / m2,非房颤(AF)适应证,女性,慢性心力衰竭,高血压,肺部疾病和透析。因此,与年轻患者相比,老年患者被认为具有更多的心脏损伤危险因素,但实际上,在所有LP患者中,很大一部分年龄在85岁以上。而且随着老年人口的增长,高龄患者(≥85岁)的起搏器植入率有望不断提高。对于这些患者,LP可能优于TV。但在高龄人群中进行LP植入的有效性和安全性尚不清楚。因此,来自日本Kagawa大学的Tachibana等,报道了无导线起搏器在≥85岁的高龄患者中的可行性。
 
研究方法
       研究人群:连续入选2014年5月至2019年7月期间,在Sakakibara心脏研究所因症状性心动过缓而接受TV和LP(Micra TPS)的单心室起搏器患者,年龄大于85岁。共入组了64例患者,排除了2例接受TV、早期失访的患者,最终参与分析的患者为62例。回顾性评估了患者的临床特征,包括年龄,性别,BMI,超声心动图得出的左心室射血分数(LVEF),是否存在慢性阻塞性肺疾病(COPD),痴呆,高血压,糖尿病以及明确的心动过缓起搏器植入指征。同时收集了起搏参数以及患者的结局。还评估了设备植入的位置。植入位置分为四个,即右室流出,中位间隔,下位间隔和右心尖。流出道和中位间隔之间的分界线位于三尖瓣顶部,中位和下位间隔之间的分界线位于除RV心尖以外的其余心室间隔的中点(图1)。
图1  右心室中装置植入区域的定义

       无导线起搏器的植入方法:所有拟植入LP的患者在术前行CT检查,从颈部到骨盆底部的区域进行平扫,以排除异常情况并评估从股静脉到右室的最合适入路。常规从右股静脉插入LP的输送鞘,少极数患者因右股静脉和/或髂静脉异常或明显迂曲,则改为左股静脉入路。手术在通过局部和静脉麻醉下的轻度镇静中进行的,将含1000单位肝素的500 mL盐水以30 mL / h的速度滴入导引鞘,以防止鞘中血液凝结。在双平面透视下将装置小心地推进到RV中。从鞘管的顶部注入少量造影剂以确保无导线起搏器植入在RV的间隔上,并保证该装置通过远端的至少两个镍钛合金齿固定于心肌上。最后用“八字形”缝线缝合穿刺区域,然后在腹股沟的进入部位压迫绷带6小时。患者在术后次日晨起可下地散步,术后48小时拆线。
 
研究结果
       患者特征和起搏器植入
       62例患者中,35例植入了导线,27例接受了LP治疗。所有患者中均手术成功。患者的特征(表1)。平均年龄为男性为90.3±3.8岁,占41.9%。两组均包括患者体重不足的患者,所有患者的平均BMI均较低,为21.3±3.3 kg / m2。两组的年龄和性别分布,BMI,血清脑型利钠肽(BNP)水平,超声确定的LVEF和肾功能(eGFR)没有差异。在本研究中,我们将痴呆定义为:认知功能障碍导致日常活动中明显的困难和/或48小时内失去最近的记忆。与TV组相比,植入LP的患者痴呆症的发生率更高(63.0%vs. 37.1%,P = .04)。所有患者中,最常见的起搏适应证是心动过缓合并房颤。而与TV相比,LP在病态窦房结综合征和完全房室传导阻滞中的植入频率更高。
表1 患者基线特征
 
       LP组的平均手术时间明显短于TV组(60.3±26.6分钟vs. 91.8±24.6分钟)。与TV组相比,LP组使用的造影剂剂量几乎翻了一番(22.5±11.6 mL对11.3±6.8 mL)。LP组的术后住院时间比TV组短2.8天。LP组中,没有患者被植入RV心尖部(表2),而TV组中超过三分之一(37.1%)的患者将心室导线固定在RV心尖部。
表2  起搏器植入
 
       并发症和临床结局
       LP组,1例患者在术后一周内发生了右股静脉深静脉血栓形成,另1例患者因术后次日发现LP移位而需要重新手术。LP组术后1周以上未发生并发症。TV组,4例患者发生与起搏器相关的并发症。2例患者在术后中期(1周至6个月)内发生了装置感染:1例患者术后4个月发生囊袋感染,另1例患者在术后1个月发生感染性心内膜炎。无并发症发生率,两组无显着差异(TV组为88.6%,LP组为92.6%,P = 0.68)(表3)。
表3  起搏器植入后的并发症
 
       术后6个月内有4例LP患者和4例TV患者死亡。在LP组中,一例死于充血性心力衰竭(第一个月内),一例死于脑梗塞(第三个月),一例死于肺炎(第三个月),一例衰老(第五个月)。在TV组中,有2例死于充血性心力衰竭(分别发生在术后2月及5月),1例因肺炎(第二个月)死亡,1例因衰老(第六个月)死亡。无患者因起搏器相关原因而死亡,两组的生存率无显着差异(P = 0.71)。
       起搏器的电学测试结果
       在植入时和植入后1个月,LP组的平均起搏阈值均显著高于TV组(1.30±0.91V vs. 0.71±0.23V,P <.01)(1.16±0.92V vs 0.69±0.27 V,P <.01)。植入时起搏阈值大于2.0V的患者,LP组有5例,TV组为0例。在LP组,大多数患者的起搏阈值逐渐降低,最终达到TV组水平。术后3个月或6个月,两组患者的起搏阈值无明显差异(表4和图2)。术后6个月,LP组中,仍有3例患者的起搏阈值在2.0 V以上。LP组的R波幅度稍低,但两组在术后任何时间点的差异均不明显(表4)。
表4  起搏器的电学测试结果
注意:随着随访时间的延长,患者数量逐渐减少,因为每组各有4例患者在随访的前6个月内死亡。
 
图2  经静脉起搏组和无导线起搏组的起搏阈值。植入后和术后1个月,无导线起搏组的起搏阈值明显高于经静脉起搏组。此差异随着时间逐渐减弱,在术后3个月和6个月时不再具统计学意义。
 
 
局限性
       该研究的主要局限性为回顾性、单中心、观察性研究,样本量很小。但这是第一个比较高龄(≥85岁)患者的LP和TV起搏器系统的报告。其他不足包括随访数据仅限于6个月。将来需要更长的随访数据,但是高龄患者在获得更长的随访期之前将经历自然死亡的可能性很大,因此很难获得该人群的数据。
 
结论
       谨慎地植入Micra TPS系统是安全的,并且无导线起搏器正成为具有单腔起搏适应证的日本高龄患者的基石疗法,但需要进行更大规模、更长时间的随访研究。
       摘译自:Tachibana M, Banba K, MatsumotoK, OharaM. The feasibility of leadless pacemaker implantation for superelderly patients. Pacing Clin Electrophysiol. 2020;1–8.
doi: 10.1111/pace.13894

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