起搏动态 | 胡淼阳摘译——新型主动固定四极左室导线在心脏再同步化治疗中的应用
心脏再同步化治疗(CRT)可改善中重度心衰、QRS波时限延长和左室功能低下患者的心衰症状和死亡率。CRT成功的一个重要决定因素是LV导线放置在侧壁和非心尖部位这些可以改善预后的理想位置。然而，较大的血管直径或明显的弯曲可能会影响导线在合适的冠状窦（CS）位置中的稳定性和表现。7%的CRT植入中，由于起搏位置不合适、脱位、起搏阈值(PCT)升高或膈神经刺激(PNS)，而导致导线重置。LV导线设计的进步，包括四极起搏导线的发展，允许重新程控一个替代的起搏向量，以克服这些潜在的问题。目前可用的LV四极起搏导线有多种形态和导线间距；然而，所有这些导线都是通过将导线头端向远端推进至目标分支而被动固定的，并且导线脱位是报道的最常见的与导线相关的不良事件。
为了克服导线稳定性问题，研究人员开发了主动固定左室导线。来自美国杜克大学医学中心心血管科的Jackson等在《JCE》杂志报道了一个关于新型主动固定四极左室导线的前瞻性、跨国试验的研究结果。
研究方法
装置说明：美敦力Attain Stability Quad MRI SureScan（型号4798）导线是一种类固醇洗脱的四极左室导线，具有位于第三和第四极之间的主动固定螺旋装置（图1）。该导线形状为单向倾斜，其导线间距与Attain Performa系列相同。该导线为IS‐4接口，导线近端直径4.4Fr，远端直径3.9Fr。4798导线的一个关键设计是位于第三和第四极之间的一个非电学活性的侧螺旋（5.6Fr），可将导线固定在心脏血管内。螺旋底部有一个机械止动组件，以防止导线的过度扭转和组织向内生长。该固定装置可以通过逆时针旋转导线，或以约0.25磅力 (0.11公斤力)拉伸导线而立即释放。
图1 图为美敦力4798主动固定四极单向导线。5.6Fr非电学活性侧螺旋(嵌入)定位在第三和第四导线之间
研究设计：这是一项前瞻性、国际多中心、研究型试验，旨在测试Attain Stability Quad MRI SureScan导线的安全性和有效性。研究纳入于2017年7月开始，于2018年1月结束。
植入过程：在CS插管后，至少在一个体位下行静脉造影，并根据CS解剖预先指定首选的静脉和目标起搏部位。4798导线使用指引导丝或类似于其他市售左室导线的Stylet导丝，通过递送鞘推进。一旦导线被放置在预先指定的位置，侧螺旋就会通过指引导丝或预塑型的J型头导丝紧靠血管壁。然后顺时针旋转导线，将螺旋固定在血管壁上。当螺旋结构与组织完全接合时，可以察觉到导线有轻微的扭力积聚。通过观察近端螺旋处导线的屈曲和在透视下的轻微回缩试验来确定是否固定合适。如果参数不能接受或术者认为位置不合适，则逆时针旋转导线松开固定。然后将重新放置导线。
随访：患者分别于术后3个月、6个月及此后每6个月随访一次，直至研究结束。所有死亡和所有与程序或系统相关的事件由独立的临床事件委员会审查并裁定。本研究中，不明确是否与左室导线相关的不良事件被保守地认为与左室导线相关。并发症被定义为导致患者死亡、重要器械功能终止或需要侵入性干预的不良事件。
主要终点：如果患者在6个月后未出现4798导线相关并发症的概率大于87%(即，单边97.5%的置信区间的下限大于87%)，则认为该导线是安全的。通过评估患者在0.5ms脉宽时至少有一个LV起搏向量PCT≤2.5 V，且在6个月随访时在5 V，0.5 ms脉宽下没有PNS的概率，来评估一个共同主要疗效终点。我们假设一个表现良好的左室导线至少能达到80%以上的成功率(即单边97.5%置信区间的下限大于80%)。另一个共同主要疗效终点包括在0.5ms脉宽时至少有一个额外的LV起搏向量PCT≤4.0 V，且在6个月随访时在5 V，0.5 ms脉宽下没有PNS的患者比例。
次要终点：植入手术的成功率和植入相关时间，通过描述性统计结果总结。临床结果包括死亡，心力衰竭相关的住院治疗，纽约心功能分级（NYHA）和患者自我报告整体评估（堪萨斯城心肌病问卷）在术后6个月后获得。
统计分析：所有接受4798左室导线植入术的入组患者，不考虑最终植入成功与否，均纳入安全性评估。主要的安全终点是由独立事件报告医师小组确定的第一个4798导线相关并发症。使用首次事件发生时间Kaplan-Meier生存分析方法分析主要安全目标，并使用格林伍德公式计算相应的标准误和97.5％的置信区间下限。
研究结果
患者人群
共纳入来自北美、欧洲和亚洲10个国家的50个中心的471例患者。其中31例患者没有植入4798Attain Stability Quad左室导线，并退出了研究。在440例接受植入手术的患者中，426例患者(96.8%)成功植入了Attain Stability Quad导线。最常见的植入失败原因是患者解剖(n=13)。平均随访时间为6.4±1.6个月。患者平均年龄为70±11岁，其中75%为男性。平均左室射血分数为30±9%，平均QRS波时限为156±27 ms，多数为左束支传导阻滞(59%)。30%的患者已存在植入器械。
电学参数
术后6个月至少有一个左室起搏向量PCT≤2.5V的患者百分比为96.3%。第二个左室起搏向量PCT≤4.0V的患者百分比为94.2%。所有患者最终选择的左室起搏向量的平均PCT为1.2±0.7V，并且在后续随访时保持稳定（图2）。选择最终程控向量的原因包括所需的左室起搏位点(58%)、低PCT(35%)、最大CRT反应率(21%)和避免PNS(18%)。（表2）描述了所有左室起搏向量随时间的PCTs和阻抗。
图2 最终程控的起搏向量下6个月随访时的起搏阈值
表2 Attain Stability Quadripolar导线植入时及6个月随访时每个起搏向量及最终程控向量的起搏阈值和阻抗
安全性表现和不良事件
主要安全终点，6个月随访时无左室导线相关并发症的比例为97.6%。440例患者共发生10例与左室导线相关的并发症，其中3例患者发生左室导联脱出(0.7%)。在这些病例中，有2例发生了急性脱位(第0天或第1天)，并在住院期间成功地重新植入导线。1例患者左室导线在3个月随访时被移除，并植入另一4798导线。其他与左室导线相关的并发症包括器械连接或起搏问题(n = 2)、程控无法纠正PNS(n = 3)、葡萄球菌败血症(n = 1)和室性心动过速(n = 1)。
45例患者(10.2%)共发生49个严重和非严重的潜在左室导线相关不良事件（表3）。膈神经刺激27例(6.1%)，其中3例(0.7%)需要导线调整或关闭左室起搏。有心脏穿孔(n = 1, 0.2%)和冠状静脉损伤(n = 1, 0.2%)的报道，但没有导致症状或需要干预。关于报道的冠状静脉损伤，被判定为与左室导线螺旋固定装置无关，而是由于用于放置左室导线的指引导丝。无意外的不良事件报告。
表3 4798导线植入试验中所有左室导线相关不良事件的概述
导线性能和操作
术者认为99.3％的病例中左室导线的整体操作是可以接受的。平均左室导线植入时间为16±21分钟。440例患者中有2例(0.45%)在撤鞘时发生了导线脱位。在97.4%的病例中，术者成功地将左室导线固定在预定的起搏位置。在大多数手术中（60％），最终左室导线头端位置处的心脏静脉的估计直径大于起搏导线直径（>5.1Fr）。此外，52％的患者螺旋固定在基底（侧或后方）位置，17%的患者冠状静脉分支直径大于导线直径的两倍（≥10 Fr）(图3)。<10%的患者导线头端位于左室心尖区域。
图3 冠状静脉内的螺旋和导线的最终位置。A.造影剂显示大口径侧冠状静脉。B.4798主动固定螺旋(箭头)导线在基底部的最终位置。C.固定在心脏七个特定区域的螺旋状结构的患者比例。D. 导线头端位于七个特定心脏区域中的每个区域的患者比例
临床结果
使用临床综合评分（CCS）评估对CRT的反应性，在6个月的随访中，有75.7％的患者得到改善，有15.4％的患者恶化，而8.9％的患者则保持不变。研究期间共发生22例死亡(5.0%)。其中8例(36%)为非心源性死亡，8例(36%)为非心源性猝死，5例(23%)为心源性猝死。1例死亡(5%)属于未知的心脏类型，但被判定与导线、系统或手术过程无关。
局限性
这是一项基于之前市售的左室导线的性能数据的观察性研究。没有与其他导线进行随机对照。鉴于随访时间短，本研究没有解决长期植入的导线的取出问题。
研究结论
The Attain Stability Quad研究达到了其主要的安全性和有效性目标。主动固定机制可以使起搏导线精确地放置在理想的靶区，具有良好的PCTs和极低的脱位率。这种新型固定机制可能进一步提高术者实现安全有效的CRT的能力。
摘译自：Jackson KP, Faeresstrand S,Philippon F, et al. Performance of a novel active fixation quadripolar left ventricular lead for cardiac resynchronization therapy: Attain Stability Quad Clinical Study results. J Cardiovasc Electrophysiol. 2020;1–8.
doi:10.1111/jce.14439
