起搏动态 | 施翔翔摘译——运用AdaptivCRT算法的心脏再同步化治疗对患者死亡率和房颤发生率的影响：来自真实世界的研究数据
心脏再同步化治疗（CRT）是症状性心力衰竭（HF）合并射血分数降低患者的确切疗法之一。多项随机临床试验一致证明CRT具有降低死亡率、心力衰竭住院率及改善症状的效果。尽管CRT是有益的，但近三分之一的患者治疗反应较差，未能实现左心室逆重构且仍有持续的心衰症状。反应欠佳的潜在因素包括患者因素如心律失常和器械因素如房室（AV）间期设置等。另外，CRT对心房颤动（AF）的影响目前亦尚无定论。
AdaptivCRT（aCRT）是连续评估自身传导功能并动态调整CRT起搏参数一种生理性算法。若AV传导时间正常，aCRT提供同步单左室起搏，若AV传导时间延长，则持续优化 AV/VV 间期并提供双室起搏。之前比较aCRT和基于传统超声心动图优化BiV起搏的随机对照试验证实了aCRT算法的临床受益；aCRT被证实可降低AF的发生率；高左室起搏比例与死亡率、HF住院风险的降低以及Packer’s CCS评分改善有独立相关性。但这些阳性结果尚未在真实世界的登记研究中得到复制。近期，来自美国麻省总医院的Jagmeet P. Singh医生在《JCE》杂志上发表其研究结果，该注册研究试图评估aCRT算法与真实世界中随访长达36个月的患者死亡率及AF发病率之间的潜在联系。
研究方法
研究设计及终点
该研究是在心衰优化标准治疗背景下评价 CRT反应的一项前瞻性、观察性的真实世界临床试验，连续收集来自16个国家300个中心的心脏再同步化治疗患者的数据。研究终点：主要研究终点为死亡率，次要终点为房颤发生率。不良事件由独立医生组成的临床事件委员会裁定。
研究人群
该研究入选2013年以后（aCRT算法在美国市场发布之后）植入CRT的18岁以上患者，除外有永久性/持续性或长期房颤病史的患者。所有入组患者的CRT具备数据传输功能且能获取其基线特征数据。CRT系统配置可通过现场程控或远程CareLink传输所确认。aCRT组为在CRT植入后的任何时间可开启aCRT的患者；“对照”组由植入后任何时间均未启用aCRT的患者组成。
AdaptivCRT 算法
aCRT算法通过每分钟评价自身传导状态提供融合起搏。当程控为自适应BiV + LV模式时：若AV传导正常（PR间期≤200ms），该算法计算自身PR间期并缩短40ms以上来实现同步的单左室起搏；若AV传导延长（PR间期>200ms），该算法可根据PR间期、心房至P波终点间期及右室感知至QRS波终点间期来自动调整AV/VV间期，从而优化双室起搏。当心率>100bpm时，或者aCRT算法仅被程控为自适应BiV模式时，均行双室起搏。
研究结果
基线特征
研究入选2013 至 2018 年植入CRT并符合入选标准的共1814例患者，其中1162例（64.1%）开启aCRT。标准CRT组平均随访时间为32.1±18.6个月，23例（3.5%）患者失访；aCRT组平均随访时间为23.2±14.5个月，17例（1.5%）患者失访。两组基线相比，aCRT组患者更年轻，男性更多，较少发生房室传导阻滞，更常发生LBBB。标准CRT组患者平均起搏比例92.5%，aCRT组平均起搏比例95.3%。aCRT组患者中，16.4%程控为自适应BiV模式，83.6%程控为自适应BiV + LV模式。自适应BiV + LV亚组中，单左室起搏患者平均占55.4%，中位数为71.6%。
死亡率
aCRT组全因死亡共84例，其中13例死于心源性猝死，34例死于非心源性猝死，31例为非心源性死亡，6例为不明原因死亡。标准CRT组有97例全因死亡，其中15例心源性猝死，32例非心源性猝死，34例非心源性死亡和16例不明原因死亡。随访36个月，aCRT组的生存率（88.3%）显著高于标准CRT组（83.7%）（图1A）。研究将患者基线中各项变量纳入统计模型，使用双变量模型对潜在的影响因素进行检验，包括每个潜在危险因素的主效应以及与aCRT的相互作用。在不同年龄、性别和合并症的亚组中，与标准CRT相比，aCRT均与生存获益相关（图2）。死亡率分析的最终模型包括患者年龄、LVEF、NYHA分级和糖尿病及肾脏疾病的共病状态。对这些变量进行校正后，aCRT组的生存率仍显著高于标准CRT组，aCRT可使死亡风险下降29%。aCRT组患者进一步分为左室起搏50%以上（573例，49%）和左室起搏50%以下（589例，51%）两个亚组。随访36个月，左室起搏50%以上组存活率明显高于左室起搏50%以下组（92.3% vs 85.2%；图1B），死亡风险降低45%。
图1 各组死亡率比较
图2 死亡率亚组分析
心房颤动
随访期间，aCRT组的平均AF负荷始终低于标准CRT组（图3A）。CRT植入术后30至36个月，aCRT组每日AF负荷平均为6.0±21.5小时，标准CRT组为14.2±31.3小时。aCRT组每日持续时间5.5小时以上的AF发生率明显低于标准CRT组（24.4% vs 35.8%，P < 0.0001;图3B）。与死亡率分析类似，对年龄、性别等基线特征进行校正后，aCRT组AF负荷的降低仍然十分显著。
图3 AdaptivCRT对房颤发生率的影响
在比较持续时间大于48小时的AF事件发生率时，aCRT组亦明显低于标准CRT组（11.2% vs 21.5%, HR: 0.53, 95% CI:0.40‐0.70, P <0 .0001）（图4）。在对年龄和性别进行校正后，事件发生率仍然显著降低，风险下降 43%（HR: 0.57, 95% CI: 0.43‐0.75, P < 0.0001）。根据AF不同持续时间（6分钟到30天）来进一步分析AF发生率时，aCRT组的风险均较低（P < 0.01）。
图4 持续时间大于48小时的AF发生率
讨论
该研究是一项评价CRT反应的前瞻性、观察性、真实世界研究。1814例患者组成的队列数据显示aCRT组死亡率显著下降29%。在校正人口统计学和临床变量后，这种死亡率降低持续存在，尤其在LV起搏比例≥50%的亚组中获益最明显。这与之前公布的IDE研究结果一致，IDE研究显示LV起搏比例大于50%的患者与起搏比例小于50%的患者相比，死亡率或HF住院风险降低了近50%。
aCRT降低死亡率可能有以下几个机制。在LBBB患者中，右束支功能通常正常，仍保留间隔和RV的自身激动。越来越多的文献证实最佳LV刺激时机的重要性，通过将LV起搏与自身激动融合可以实现dP/dtmax改善、更窄的QRS波，甚至更好的临床结局。这种更生理性的起搏方式也可减少RV起搏诱导的收缩不同步。
CRT对AF负荷的影响尚有争议。许多观察性研究表明CRT可减少AF，而一些大型CRT临床试验（CARE HF和MADIT CRT）却未能显示AF负荷的显著降低。RAFT研究甚至提示CRT组AF事件增加。而本研究表明aCRT开启的患者AF的发生和负荷均显著降低（图4）。
减少AF发生的机制尚不明确。aCRT IDE研究发现AF发作减少与基础AV间期较长有关，而与右室起搏比例减少无明显关联。RAFT的研究者则推测设置过短的AV间期可能会使CRT患者AF事件增加。因此，提供更接近生理性的AV间期可能是aCRT导致AF减少的原因。AV间期如何影响CRT反应和AF的形成正在进一步研究中。
Framingham心脏研究表明AF增加死亡风险。最近一项单中心研究亦发现合并阵发性AF的CRT患者发生急性失代偿性HF或死亡的风险增加。而本研究再次验证了真实世界中aCRT与AF发生率和每日AF负荷的降低相关。因此，可以推测aCRT算法可部分通过降低AF发生率而改善生存率。
局限性
该研究是一项前瞻性非随机登记研究，有一定局限性。患者病史和并发症情况采取自我报告形式，信息可能会被遗漏。数据分析是回顾性的，程控的设置和询问频率亦不受限制。尽管如此，这种真实世界观察研究对于描述临床实践尤其是临床结局、安全性和生态价值等方面变得越来越重要，这项以死亡率为研究终点的真实世界大数据队列研究仍然是可信的。
研究结论
一项大型真实世界、前瞻性、非随机登记研究表明，运用AdaptivCRT算法与患者生存率改善和AF发生率降低相关。
摘译自：Jagmeet P. Singh, Yong‐Mei Cha, Maurizio Lunati, Eugene S. Chung,Shelby Li MD, Pascal Smeets, David O'Donnell. Real‐world behavior of CRT pacing using the AdaptivCRT algorithm on patient outcomes: Effect on mortality and atrial fibrillation incidence. DOI: 10.1111/jce.14376
