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起搏动态 | 陈骁摘译——美国心血管植入型电子装置感染流行病学:以人口为基础的队列研究

       过去十年,随着心血管植入型电子装置(CIED)适应证的扩大,CIED植入率逐渐增加。研究显示植入CIED的老年患者,伴随合并症的增多,CIED植入的感染率也增加。CIED感染通常需要手术移除感染装置和导线,同时伴随着抗生素疗程的延长,住院时间的增加,给管理和治疗带来了挑战。既往已经有利用管理性数据的研究证实,CIED感染随着植入时间而呈上升趋势。虽然对心脏植入性电子设备(CIED)感染的发展趋势之前已有研究,但是当代管理性数据的编码更加细化。在过去的五年中,为了增加特异性和准确性,许多管理性数据库从ICD-9更改至ICD-10。
       2020年2月《Heart Rhythm》杂志在线发表了Rennert-May的文章,该研究利用实施ICD-10后的大型管理性数据集,更新美国目前的CIED感染率及其流行病学,以及不同变量如性别、住院时间(LOS)和费用等对感染的影响。
 
研究方法
       2016 HCUP NIS数据库包含大约1000家美国医院的住院病人信息,该研究将其中20%建立分层样本。使用ICD-10识别诊断包括PMs, ICDs和CRT在内的CIED感染。该研究使用起搏器相关感染ICD-10编码结合所有CIED植入或移除的编码。此外,CIED移除同时有全身感染的证据的也被认定为CIED相关感染,包括败血症、菌血症或发烧。
       将社会人口特征记录设为协变量,包括年龄(以年为单位),性别(男性/女性),种族(白人/黑人/西班牙裔/亚裔,或太平洋岛国人/原住民/其他),家庭收入,周末收住(非周末/周末),付款方(医疗保险/医疗补助/私人保险/自费/免费/其他),医院区域(东北/中西部/南/西)和医院位置/教学情况(农村/城市非教学/城市教学)。此外,还包括心血管相关的合并症如伴或不伴有慢性合并症的糖尿病、肾功能衰竭、心力衰竭,高血压等。
       单变量和多变量logistic和线性回归模型用于评估死亡率、费用和LOS。
 
研究结果
       基线数据:在191,610例CIED移植中,82990例为女性 (43%),8,060例以CIED感染入院 (4.2%)。CIED感染患者平均年龄为66.6岁,其中30.8%为女性。大多数病人在工作日住进市区教学医院。在CIED感染患者中,有68.9%具有大于或等于三种Elixhauser合并症,63.3%同时诊断为高血压。
       临床结果:在8060例CIED感染患者中,379例(4.7%)在住院治疗期间死亡。在单变量模型中, CIED合并肾衰竭、心力衰竭和黑人的住院死亡率更高。在多变量模型中,只有合并肾功能衰竭患者的住院期间死亡率有明显升高。CIED感染患者平均住院时间为13.7±12.6天。合并症越多住院时间越长(即≥3种Elixhauser合并症)。对于那些有大于或等于三种合并症患者,在单变量和多变量模型中,LOS分别增加了5.91天和7.61天。另外,CIED感染患者的平均住院费用是51258美元。女性患者医疗费用更少,在单变量模型中少 6,081美元,多变量模型中少7,102美元。
 
讨论
       该研究通过大型管理性数据库,确定2016 CIED感染率为4.2%。该研究中的大多数是男性和高血压,并发症的增加与LOS延长和费用的增加相关。它同时还有增加死亡率的趋势,但没达到统计学意义。即使在调整了混杂变量之后,女性仍与LOS缩短(无显著差异)和费用的降低相关。 
       之前研究认为,CIED感染率的增加,是由于植入CIED伴有肾病、心力衰竭、糖尿病等合并症患者的比例升高所致。该研究结果同样支持这一观点,在CIED感染患者中,大多数有三种或三种以上的Elixhauser合并症。
       CIED感染率变化的另一个潜在原因是NIS数据库使用的编码不同。之前的研究使用的是ICD-9编码,这项研究使用的是ICD-10编码。ICD-9编码可能过纳入更多的器械植入,不仅仅是CIED,而ICD-10编码更为具体。另外,在HCUP数据库中对CIED感染使用ICD-10编码不需要验证其准确性,可能存在一定程度的编码分类错误,从而影响了该研究的结果。
       这项研究结果显示CIED感染患者的死亡率为4.7%,感染人群的平均年龄为66.6岁,CIED感染相关的死亡率远远高于美国65-74岁人群的平均死亡率(1.79%)。虽然无直接可比性,这确实表明CIED感染的死亡率更高。
       该研究还发现,具有更多合并症的CIED感染患者,其LOS更长,医疗费用更高。其中,女性的费用更低,但矫正合并症因素后,没有达到显著水平。另外,女性还有LOS较短的倾向。LOS更短,医疗费用更低,提示在CIED感染患者中女性比男性占用的资源更少。女性被诊断为CIED感染的比例低(30.8%)和女性获得CIED植入比例相关(43%),导致女性不太可能CIED感染或被诊断为CIED感染。该研究结果表明,在占用卫生保健资源方面可能存在性别和基于性别的偏见。
 
研究结论
       首次通过大型管理数据库中的ICD-10编码对CIED感染进行评估,今后将继续通过ICD-10编码从HCUP NIS获得更多数据,可进一步评估CIED感染的趋势。
       该研究中的LOS和医疗费用的差异表明,与CIED感染的男性相比,女性没有得到同样的治疗,或者可能她们的不良事件更少。CIED感染患者在卫生资源使用和住院费用中的性别差异,需要进一步研究来明确。
       此外,大多数CIED感染患者有3种或3种以上合并症,他们占用医疗资源也明显较高。这表明这些患者更需要进行术前优化,在植入CIED后进行密切随访,以减少感染风险并及早发现感染的存在,以避免不良事件发生和减少医疗资源的使用。
       Elixhauser合并症指数(Elixhauser Comorbidity Index,ECI)是常用的评价基础疾病对于住院患者预后的综合评分系统,在研究中常被用于反映疾病严重度及作为需要调整的重要混杂因素。

       摘译自:Rennert-May E, Chew D, Lu S, Chu A, Kuriachan V, Somayaji R,Epidemiology of cardiac implantable electronic device infections in the United States: a populationbased cohort study, Heart Rhythm (2020), Doi: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.02.012.

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