远程关爱—iCare大咖谈 | 第二十期：疫期有警声，远程解担忧—ICD远程报警分析一例
基本信息
● 68岁女性，2106年7月因扩张性心肌病在上海长海医院植入CRTD，异地居住，因此配备CARELINK远程随访设备。术后常规诊室随访+远程随访，无电击事件发生。2020年1月底患者好像听到报警声，自以为患耳鸣，没有理会，直至3月19日家人听见报警声后用远程设备连续传输数据（见图1）：
图1：数据传输列表
● 事件列表显示：红色报警，提示电极问题。
进一步查看报告发现（见图2）：
1、机器曾尝试自动传输数据但由于无线连接断开未成功；
2、由于记录到高频NSVT(VV<220ms)，以及感知完整性计数(VV<150ms)触发了电极完整性报警，同时机器自动延长VF识别间期至30/40。
图2：事件观察窗信息
远程随访团队分析
● 查看事件列表和EasyEGM报告（见图3 & 图4）可知：
1、自上次随访（2019/7/25）至本次传输，共记录到7次 NSVT；1次 AT/AF；1 次SVT；
2、2020年1月22日上午10：03-12：20反复发作的NSVT和1个AT/AF事件均显示有高频噪音。
图3：事件列表
图4：EasyEGM报告
● 由于NSVT事件详情类似，分析其中#88事件详细腔内心电图（见图5）：
1、噪音频率非常高（类似50Hz）;
2、噪音在心房心室通道都有记录；
3、噪音振幅远场>近场。
同时回顾三根电极阻抗趋势（见图6），均显示参数正常趋势稳定。
图5：#88事件EGM
图6：阻抗趋势图
● 远程随访分析结果如下：
1、机器电池状况良好电极参数正常趋势稳定；
2、无ICD放电记录；
3、出现红色报警提示，原因为噪音过感知；
4、需要进一步了解噪音感知事件发生时患者的情况以及所处的环境，确定噪音来源。
图7：Quick Look II界面
临床处理
临床医生对远程随访团队分析结果表示认同。电话联系患者，详细询问1月22日中午有无任何异常。经家人仔细回忆，回想起那段时间发现家中电饭锅漏电，患者及家属触摸均有明显触电感觉，随后ICD开始报警但患者本人没有理会。由于ICD反复报警，家人十分担心，远程分析后电话告知无需紧张，报警是电磁干扰导致，可择期就近随访。3月24日，患者回院随访，一切正常，ICD报警已清除。
大咖点评
1、ICD不恰当放电给患者的精神健康带来极大影响，并影响患者远期生存率。电磁干扰（EMI）产生的噪音可以导致ICD误识别和治疗。日常生活中的电器一般不会影响ICD的正常工作，常见的EMI来源包括高强电磁场（高压变电站），大型电子设备（电熔炉）和医疗设备（MRI）等。如果EMI信号足够强，ICD就可以检测到。这些信号的检测取决于多种因素，包括信号强度、设备与干扰源的距离、电流通过机体的路径以及接收器的大小。EMI导致的ICD过感知在腔内心电图上表现为：1）短的V-V间期；2）短的V-V间期瞬时出现，且有重复性。
2、ICD报警，也会给患者带来精神压力和心理不适。报警的原因可能是机器本身的故障，也有可能是其他原因所致，其中以电磁干扰最为常见。日常生活中，患者和医生往往低估了许多可能的电磁干扰原因会引起ICD报警。充分了解一些意想不到的潜在电磁干扰可能会干扰ICD的工作具有重要意义。因此，需要对患者在日常生活和活动中可能遇到的电磁干扰的任何潜在原因进行准确、个性化的评估。在本案例中，针对该患者的ICD报警，通过详细追问患者的日常生活史，结合远程传输来的对应的腔内心电图噪音的时间，明确了ICD噪音过感知来源于是因为接触了漏电的电器。不同厂家推出的ICD机器都有自己独特的噪音鉴别功能。电极导线完整性报警（LIA）可有效识别由于噪音信号导致的过感知并抑制电击治疗的发放，且不影响VT/VF检测敏感性。
3、近年来远程随访已逐渐成为传统常规诊室随访的重要补充，远程随访包括远程询问(remote interrogation，RI)和远程监测(remote monitoring，RM)两方面内容。可以及时发现植入器械及患者临床的异常表现，通知患者就诊，防患于未然。远程监测提供的远程数据基本涵盖了常规门诊随访所能观察的数据，包括：1）识别ICD脉冲发生器和电极导线问题；2）发现快速心律失常（房性、室性）事件；3）间接反应心功能指标（如心室率、房颤负荷、患者活动水平、心率变异性和经胸阻抗变化等）的变化。RM和LIA的联合应用，可以有效降低VT/VF误识别导致的ATP或电击治疗，并提醒临床医师对可能的原因进行分析和干预。本例患者就是首先听到了LIA的报警声，随后由家属通过CARELINK上传了数据，最终明确了报警的原因，消除了患者和家属的紧张心理。可惜该患者及家属对于这些功能了解程度不高，机器长期处于断电状态，仅在需要时由家属进行远程询问（RI），使得远程随访的效果大打折扣，原本可以对ICD进行远程监测（RM）,即发现事件时自动搜集与传输数据，可以获益更多,因此应重视并加强对患者和家属的指导，全面掌握远程随访仪器的功能和操作方法，以期达到最好的远程监测效果。
2015年《HRS心血管植入型电子器械远程询问与监测专家共识》中首次强调了患者的职责，患者应明确了解远程随访对自己的获益，学习远程随访设备的正确使用，并对远程随访的反馈时间窗有正确的认识。患者有职责，医生有责任，只有医患双方密切合作，才能使远程随访设备发挥其最大作用。
