起搏动态 | 吴斯谨摘译——经导管主动脉瓣置换术后心脏传导障碍的患者行希氏束起搏的可行性
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是治疗重度主动脉瓣狭窄的有效手段。然而，植入的瓣膜材料会损伤心脏传导系统，在TAVR术后常出现房室传导阻滞（AVB）和新发左束支传导阻滞（LBBB）等并发症。新发的传导障碍可能会进展为重度AVB，增加心衰、死亡风险，常需行起搏器植入。但这一类病人最好的起搏方式尚不明确，有个案报道称希氏束起搏（HBP）可以纠正包括TAVR术后新发LBBB（TAVR-LBBB）在内的左束支传导阻滞，并且HBP能够维持更生理的心脏同步性，可能是这一类患者优先考虑的起搏策略。比利时Gent大学附属医院开展了一项多中心研究，探讨TAVR术后新发传导障碍的患者行希氏束起搏的可行性和短期安全性。
研究方法
研究对象和研究流程：这是一项多中心前瞻性队列研究，连续纳入在2018年4月至2019年4月期间行TAVR术后48小时内有永久起搏器植入指征的患者（排除了既往植入起搏器的患者）。TAVR的指征是有症状的重度主动脉瓣狭窄，经心脏团队评估外科开胸手术风险要高于TAVR，所有行TAVR的患者均植入了Evolut™ R瓣膜（美敦力公司）。TAVR术后出现AVB、PR间期延长、QRS波时限延长或者新发LBBB的患者，评估有起搏器植入指征的，均由电生理医生行HBP治疗。这项研究得到了相关临床研究审查机构的批准，所有入组的患者都签署了知情同意。
心电参数分析：患者在TAVR术和起搏器植入术前、术中和术后都做了十二导联心电图（ECG），记录的心电学数据包括基础心律（窦性或者房颤）、PR间期、RR间期、QRS波时限（QRSd）和QRS波形态。束支传导阻滞的诊断依据AHA指南，所有的心电学指标都测量2遍取平均值。
HBP操作步骤：患者经锁骨下静脉或腋静脉入路，置入导引钢丝和固定弯鞘管（C315-HIS，美敦力）或可调弯鞘管（C304，美敦力），经鞘管送入Select Secure电极导线（3830, 69cm，美敦力公司）至His束区域。导线tip端出鞘，尾端通过测试线连接多导电生理记录仪和程控仪，单极下标测希氏束电位。确认His束夺获后，顺时针旋转导线4-5圈。分析His束夺获阈值和束支纠正阈值时，脉宽设定为1.0ms，以防阈值<1.0V，以0.5ms为脉宽重复测试。进行操作的电生理医生视情况决定是否在心室植入备用导线。
手术成功标准：HBP手术过程中所有的心电图均由2名电生理医生独立分析。在手术过程中测量了患者自身的HV间期、起搏信号与QRS波的间期、QRSd、 QRS波形态以及夺获阈值。手术成功的标准是选择性（S-HBP）或非选择性（NS-HBP）夺获His束，而不论是否纠正了LBBB。就S-HBP而言，如果QRS波形态与TAVR术前QRS波形态相近，且QRSd<120ms，则定义为同时纠正LBBB的HBP，通常纠正阈值<3.0V@1.0ms。成功纠正TAVR-LBBB的患者术中导线位置影像图（图1）（所有成功纠正的患者导线头端的位置用红点标出）
图1 成功纠正TAVR引起的LBBB患者的术中导线位置影像图
无创心外膜电标测：对其中一个TAVR-LBBB且有CRT适应证的患者，利用无创心外膜电标测技术来分析HBP对QRSd、左室激动时间（LVAT）和心室电解偶联（VEU，即室间平均激动时间差）的影响。在起搏器植入术前，给患者穿上有252个电极传感器的CardiacInsight心电图背心（美敦力），然后做低剂量胸部CT扫描，获得电极和心脏的空间位置。患者后来又在标测下进行了多种起搏模式的程控（ODO、RV、LV、LV+RV和HBP），每种起搏模式下，通过5个连续的心动周期观察并记录QRSd、LVAT、VEU。
研究结果
患者基线特征：研究共纳入16例在TAVR术后新发LBBB患者，平均年龄（85±4）岁，女性占31%。44%的患者左心室射血分数（LVEF）正常，31%有缺血性心脏病史。所有患者都植入Evolut™ R瓣膜（直径23-34mm），TAVR术前、术后的QRSd分别为（101±20）ms、（162±14）ms（P=0.007）。（表1）
表1 患者基线特征和TAVR相关参数
表2 起搏相关参数
可行性分析：16例中HBP成功完成13例，成功率81%（ S-HBP占38%，NS-HBP占62%），His束夺获阈值为（1.2±1.5）V@1.0ms。11例成功行HBP的患者同时纠正了LBBB，LBBB纠正阈值为（1.9±1.1）V@1.0ms。TAVR术前、TAVR术后与HBP术后心电图动态变化（图2、3）。在成功进行S-HBP、NS-HBP患者中，QRS时限分别从（162±14）ms变为（99±13）ms、（134±7）ms，较术前明显缩短（P=0.005），行S-HBP患者的QRS时限与TAVR术前相近（99±13 vs 101±20ms，P=0.581）（图4）。成功纠正LBBB的患者中，1例（9%）植入了单腔起搏器，4例（36%）植入了双腔起搏器，6例（55%）植入了CRT。HBP平均操作时间是93±33分钟，平均X线曝光时间是15±11分钟。操作过程中，发生了一例完全性心脏传导阻滞，在起搏器植入24小时内消失，没有出现心包填塞和血管相关并发症。5例未成功纠正的TAVR-LBBB患者重新进行了右室心尖部起搏或者双室起搏。操作相关参数总结（表2）。
图2 选择性HBP纠正LBBB患者的心电图动态变化
图3 非选择性HBP纠正LBBB患者的心电图变化
图4 患者的QRS波时限变化
HBP纠正LVAT：其中一个患者在不同起搏模式下（ODO、RV、LV、RV+LV和HBP）的进行了无创心外膜心室激动标测，HBP减少了 LVAT、VEU和QRSd。
随访：患者平均随访时间是11±4月，HB夺获阈值仍然稳定在（1.0±0.7）V@1.0ms，与植入时相比无明显变化（P=0.223），LBBB纠正阈值稳定在（1.8±0.9）V@1.0ms，与植入时相比变化不大（P=0.231）。1例出现了显著的LBBB纠正阈值升高（>2V），但并没有调整导线。所有患者中均未出现导线移位、导线脱出、死亡或因心衰住院等并发症。
HBP操作失败或未纠正LBBB的原因：3例患者HBP操作失败，2例是因为未能在His束进行成功的起搏标测，1例在成功标测下无法夺获His束。有2例成功行HBP但未能纠正LBBB的患者，1例始终无法纠正LBBB，还有1例仅在极高输出电压（6V）下可纠正。这些HBP失败的患者在年龄、性别和TAVR相关参数上都无显著差别。
研究结论
对于TAVR术后新发LBBB的患者，希氏束起搏能作为一种有效的治疗手段，可纠正大部分TAVR导致的新发LBBB，并且大部分病人都能获得良好的阈值。将来还需要更多的研究评估在这部分病人中，HBP相对传统右心室起搏的优势。
局限性
（1）希氏束起搏的相关器械还在不断革新，这项研究只应用了美敦力公司的Select Secure导线，将来随着植入器械及操作技术的进步，可能会有更好的植入结果。
（2）研究只纳入植入Evolut™ R球囊扩张瓣膜的患者，不同类型的瓣膜可能会对传导系统造成不同形式和程度的损伤，结果也可能有所差异。
（3）结果分析方面，研究只分析了HBP相关的心电学指标，缺少对其他方面比如有创血压变化、心室压力变化的分析。
（4）研究纳入的病人数量相对较少，随访时间较短，考虑到TAVR相关的传导系统损伤可能会进展，应进行更长时间的随访。
摘译自：De Pooter J, Gauthey A, Calle S, et al. Feasibility of His-bundle pacing in patients with conduction disorders following transcatheter aortic valve replacement [published online ahead of print, 2020 Jan 28]. J Cardiovasc Electrophysiol. 2020;10.1111/jce.14371. doi:10.1111/jce.14371
