起搏动态 | 黄尚玮：性别是否为经静脉电极拔除术并发症发生的危险因素？
一项基于ESC-EHRA EORP European Lead Extraction ConTRolled ELECTRa注册研究的数据分析
自从20世纪下半叶临床起搏技术开始兴起后，起搏技术迅速发展，植入型心脏电生理装置（CIED）植入数量飞速增加。但随之出现的起搏模式的改变、器械感染及电极功能障碍，导致二次手术比列明显增加。根据2017年的报告，欧洲每年有9000多例电极拔除术，相当于每年平均每百万人口中有15例电极拔除术。
行经静脉电极拔除术（TLE）的男性及女性患者在CIED植入和行TLE术的指征方面均存在差异。相关电生理检查研究显示，女性植入CIED的指征多为病窦综合征和房颤，而男性多为房室传导阻滞，提示男性患者植入双腔的比例大于女性患者。此外，有研究显示，尽管ICD及CRT的疗效无性别差异，但ICD及CRT植入者中，男性多于女性。另有一些研究表明，女性患者较男性患者围手术期并发症的发生率高，包括气胸、囊袋血肿、电极穿孔。而ESC-EHRA EORP European Lead Extraction ConTRolled ELECTRa注册中心的初步分析亦显示，女性是TLE围手术期主要并发症的独立危险因素[OR 2.11，95%CI 1.23–3.62；P=0.0067].本研究旨在进一步深入分析TLE分别在男性和女性患者中的疗效和安全性，并评估性别是否为TLE手术的独立危险因素。
研究方法
研究人群：数据均来自于ESC-EHRA EORP European Lead Extraction ConTRolled ELECTRa注册研究。该研究共有来自19个欧洲国家的73个中心加入，从2012年11月至2014年5月共纳入3555例TLE患者（72.2%为男性患者）。本研究对其中3510名患者进行了数据分析：其中包含女性患者971名（27.7%），男性患者2539名（72.3%）。
本研究旨在评估TLE分别在男性和女性患者中的疗效和安全性，并对可能影响不同性别患者TLE疗效的临床和手术相关因素进行比较。本研究纳入的临床因素包括：左室射血分数（LVEF）、纽约心功能分级（NYHA）、血压、冠状动脉疾病、心房颤动、慢性阻塞性肺病（COPD）、糖尿病、恶性肿瘤和肾功能衰竭。CIED相关因素包括植入装置的类型、TLE的手术指征、之前的CIED相关手术史（装置的更换、升级等）、拔除电极的数量和类型、留于体内的无功能电极的拔除、静脉阻塞、TLE术前的三尖瓣功能不全及电极拔除的相关技术。
相关定义：本研究相关定义包括TLE、影像学上判断电极拔除成功、临床判断电极拔除成功、主要和次要并发症均根据2017年HRS和2018年EHRA指南进行定义。
TLE：经静脉行电极拔除术，术中至少一根电极拔除时需借助相关辅助工具进行拔除，且所拔除电极均为植入CIED时所需电极，或者至少一根电极植入时间超过1年。
影像学上判断电极拔除成功：拔除所有电极及移除相关装置，同时不伴有任何永久性致残的并发症发生或手术相关的死亡。
临床判断电极拔除成功：拔除所有电极及移除相关装置，或遗留一小部分电极尖端（<4cm）而不影响预后。
主要并发症：与手术相关且危及生命或导致死亡的并发症（心源性或非心源性），或任何导致持续功能障碍或严重残疾或需要外科手术干预的并发症。
次要并发症：未预料的与手术相关的需要医疗干预或手术的并发症，但不会持续或显著地影响患者的相关功能，亦不会威胁生命或造成死亡。
术中并发症：从患者进入手术室或手术开始到病人离开手术室的过程中出现的任何并发症。
术后并发症：术后直到病人出院前发生的任何并发症。
电极拔除术：ELECTRa注册研究中的患者进行电极拔除术所用技术包括人工牵引器、带锁定功能的牵引器和鞘管。鞘管包括机械鞘（聚丙烯或类似塑料材料制成）或功能鞘：激光鞘等。其他技术包括猪尾巴导管、可调控导丝、可调控导管、可调控鞘管）在该注册研究中使用较少。手术途径主要为锁骨下静脉，很少穿刺颈静脉和股静脉。
本研究对两组（男性和女性）患者的总手术时间、透视时间、使用的电极拔除技术、手术穿刺点、拔除电极的数量和类型、电极植入总时间、三尖瓣功能、有无赘生物和心包积液进行比较。其中电极植入总时间定义为该患者所有电极植入时间的总和。
电极拔除的有效性和安全性分析：我们分别分析了女性和男性患者行TLE后影像学上判断电极拔除成功的比例和临床判断电极拔除成功的比例，以及两组的主要和次要并发症的发生率。
研究结果
如表1所述，女性患者平均年龄及BMI均小于男性患者，分别为67.0岁（IQR 54.0-76.0vs. 68.0岁（IQR 58.0-76.0），P=0.0425，25.92±5.34 vs.26.91±4.49 kg/m2；P<0.0001。术前心功能方面亦存在显著差异，女性组LVEF及心功能分级明显优于男性组［55.0%（IQR 44.0–60.0）vs.45.0%（IQR 30.0–56.0），心功能I－II级患者比例：90.11%vs.86.44，P<0.0001］。此外，男性患者组较女性患者组合并症更多，包括高血压、糖尿病、肾功能衰竭、COPD和冠状动脉疾病等，且男性患者在围手术期服用抗血小板药物较女性患者更常见。而肥厚性心肌病、原发性心电疾病及合并恶性肿瘤则在女性中更常见。（表1）
表1：
另研究显示，男性植入复杂CIED（ICD、CRT-D）和行电池更换术的患者较女性患者更多，且男性患者更易发生囊袋感染和全身感染，这可能与男性患者更易合并赘生物形成和炎症指标较女性更高相关。男性患者中所拔除的感染电极多为功能电极，而女性组则多为非功能性电极（46.0% vs. 34.8%；P<0.0001）。两组所拔除电极植入累积时间无显著差异，但在女性患者组，植入时间超过10年的电极拔除比例大于男性组（21.42% vs. 18.79%；P=0.0865）。此外，女性合并三尖瓣返流（7.65% vs. 5.23%；P=0.0198）、心包积液（7.91% vs. 4.72%；P=0.0018）及静脉相关并发症（5.97% vs. 4.33%；P=0.0514）的患者较男性患者更多（表2）。
表2：
表3提示，女性患者组行TLE主要并发症的发生率明显高于男性患者组（2.57% vs. 1.30%；P=0.012），可能与术中对心肌和大血管的损伤较男性患者更多相关，也因而导致女性患者电极拔除成功率显著低于男性患者。而两组在次要并发症方面则无显著差异（表3，图1）。
表3：
图1：
对于所拔除电极的类型，两组亦存在显著差异，女性患者组起搏电极显著多于男性患者组（84.85% vs. 79.20%，P<0.0001），而男性患者组则除颤电极和左室电极比例明显高于女性组（46.93% vs. 27.63%，17.06% vs. 10.21%；P<0.0001）（表4）。
表4：
关于行TLE所用工具方面，在女性患者中，使用机械性、非功能鞘比例更高（49.9% vs. 41.73%；P<0.0001），而在男性患者中使用功能鞘比例更高（32.97% vs. 26.16%；P<0.0001），其中以激光鞘为主（23.29% vs. 17.32%；P<0.0001）。大多数患者均通过锁骨下静脉行TLE，而从股静脉或颈静脉途径行TLE的患者较少，且两组比例相当。
如表2所述，女性患者TLE后发生三尖瓣返流和心包积液显著多于男性患者（7.03% vs. 4.65%；P=0.0280；12.62% vs.7.55%；P=0.0002）。
对手术相关因素的分析也显示，与男性患者相比，女性患者在心外手术室或杂交手术室中接受TLE的比例更高。
在单变量分析中，两组主要并发症的预测因素存在差异。在男性患者中，主要为年龄、低BMI、高血压、心力衰竭和慢性肾功能衰竭。CIED感染亦是男性患者发生主要并发症的一个重要危险因素。而在女性患者中，只有肌酐水平升高被证实是不良预后的重要预测指标。在手术相关因素中，TLE前行多次CIED相关手术、植入电极时所需手术时间长，以及女性患者中所拔除的植入时间最长电极的植入时间（>10年）均为为主要并发症的预测因子：OR 4.458（2.139-9.294）；P<0.0001。此外，出现静脉阻塞亦提示女性患者出现并发症的风险将会增加：OR 4.275（1.674–10.913）；P=0.0024，而男性患者中，TLE术前三尖瓣返流［OR 3.410（1.564–7.434）；P=0.0020］，使用功能鞘［OR 2.593（1.579–4.259）；P=0.0002］，以及TLE术中存在技术相关问题［OR 2.152（1.267–3.655）；P=0.0046］，尤其是变更拔除方式[OR 2.543（1.273–5.081）；P=0.0082]易致并发症的发生。
在多变量分析中，静脉闭塞、植入电极累积时间和电池更换次数是女性患者主要并发症的主要危险因素（表5，图2）。在男性患者中，不良预后的预测因子则包括电极的数量、使用功能鞘、较低的BMI和较高的白细胞计数（表5，图3）。
表5：
图２：
图３：
研究结论
女性患者行TLE的有效性低于男性患者。由于女性患者被证实电极植入后与心肌及静脉粘连更厉害，因而影响电极与静脉和心肌粘连的因素均可易致并发症的发生。此外，对于女性患者，由于拔除废弃无功能电极亦明显增加手术风险，因而最初植入电极时需临床医生慎重选择。
摘译自：Transvenous lead extraction procedures in women based on ESC-EHRA EORP European Lead Extraction ConTRolled ELECTRa registry: is female sex a predictor of complications? Europace (2019) 0, 1–10 doi:10.1093/europace/euz277 .
