起搏动态 | 黄晶：经导管抽吸有助于安全拔除附着有较大赘生物的起搏器和ICD电极
心律植入装置（CIED）相关血管内感染的治疗一直是一个临床难题，若再合并有较大导线赘生物相关处理则变得更为棘手。大于20mm的赘生物往往需要外科干预（IIb类推荐）。然而，在这种情况下实施外科电极导线拔除有着较高的围术期并发症的发生率和死亡率。相较而言，经静脉成功拔除具有较大赘生物电极导线的一些案例也屡有报道。近来，Europace杂志上介绍了一种赘生物抽吸联合经静脉电极导线拔除的新技术，来处理CIED感染合并较大赘生物。
研究方法
适应证：
1. CIED相关感染伴有导线赘生物形成，经食道心超测量赘生物长轴≥20mm；
2. 赘生物长轴在10-20mm之间，同时合并有卵圆孔未闭
抽吸装置：
经导管赘生物抽吸装置类似于静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO），只不过是将其中的氧合器替换成了过滤系统（图1）。
图1 经导管赘生物抽吸系统
静脉入路为双侧股静脉，右股静脉置入26F鞘管连接血栓清除AngioVac鞘管。AngioVac鞘管是一根长90cm，直径22F的线圈加固鞘管，其末端为一个漏斗形的可膨胀球囊，可促进静脉回流并抽吸赘生物（图2）。
图2 AngioVac鞘管
左侧股静脉置入18F FemFlex II 鞘管用以回输经过过滤的血液。整个操作过程需在经食道心超以及X线引导下完成，以便确认操作成功，同时避免并发症。
理想情况是在拔除导线前完全清除导线赘生物。但大多数情况下，由于赘生物与导线紧密黏连，导致其不能完全被清除。因此在导线拔除的过程中可进行持续抽吸，使赘生物松动，有利于赘生物的清除。
抽吸成功标准：
经食道心超证实赘生物被完全清除表明抽吸成功，残留赘生物≤30%表明抽吸部分成功，若残留赘生物＞30%则表明抽吸失败。
电极导线拔除：
电极导线拔除首先选择经锁骨下静脉途径。如果单纯牵拉不能将电极拔出，则采用多种电极导线拔除器械，包括锁定钢丝、Evolution机械扩张鞘、Byrd扩张鞘等。有14根电极的拔除采用了激光鞘。若经锁骨下静脉途径拔除失败，则经股静脉使用针眼圈套器。
研究结果
患者基线特征：从2014年7月至2018年11月，共计101名因CIED感染合并巨大赘生物的患者在德国、美国以及瑞士的四家电极导线拔除中心接受该手术。患者平均年龄68.2±13.1岁，其中71名男性，30名女性。赘生物平均大小30.7±13.5mm，绝大多数赘生物在右心房中与电极导线相黏连，而上腔静脉及右心室中的赘生物较少，极少一部分赘生物累及三尖瓣环。94名患者血培养阳性，其中56名为葡萄球菌感染。101名患者的总共247根电极作为拔除的目标（170根起搏器电极、77根ICD电极），电极平均植入时间为81.7个月。
手术结果
98例患者经双侧股静脉成功连接体外循环抽吸装置，3例患者经右侧颈内静脉-左侧股静脉途径。平均体外循环灌注时间为30.2±18.3分钟。95例患者（94%）成功抽吸出赘生物（图3）。仅1例活动度较大的赘生物于抽吸前脱落进入肺循环，但并未引起血流动力学障碍，其后的电极导线拔除过程顺利。
图3 抽吸出的赘生物
与抽吸相关的并发症总共发生3例。其中一例因右侧髂静脉穿孔需要植入覆膜支架，另一例因难治性的感染性休克于术中死亡，还有一例于开始抽吸后出现血流动力学的崩溃，并实施了循环复苏。
术中成功拔除了245根（99.2%）目标电极，其中158根使用了锁定钢丝，3根使用了Byrd扩张鞘，140根使用了机械扩张鞘，14根使用了激光鞘。共发生2例与电极导线拔除相关的并发症，2例患者均因拔除植入时间较长的双线圈ICD电极而发生严重的三尖瓣反流，其中1例接受了三尖瓣置换术。
术后30天的死亡率为3%（n=3），长期随访尚未结束，但随访过程中记录到5例死亡事件（4例为感染并发症、1例为心力衰竭）。
研究结论
经导管赘生物抽吸可用于具有较大赘生物的CIED电极感染患者，围术期并发症发生率较低，安全性良好。于电极导线拔除前及拔除中进行赘生物抽吸可避免感染性栓子落入肺循环，从而在一定程度上改善患者的预后。
摘译自：Transcatheter aspiration of large pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator lead vegetations facilitating safe transvenous lead extraction. Europace. 2019 Oct 22. DOI: 10.1093/europace/euz283.
