起搏动态 | 黄晶：ICD植入术后早期死亡的发生率和相关因素分析
一级预防植入ICD是公认的最为有效的预防心源性猝死的措施，然而接受ICD植入的很大一部分人群为70-80岁的心衰患者，他们往往合并有其他疾病及并发症，可能发生非心律失常所致的死亡，从而降低了ICD的疗效。现行指南推荐ICD的植入前提是患者的预期寿命大于1年。但是，统计发现ICD植入术后1年内的死亡率约11%-30%不等。目前也并没有明确的标准来确定哪些患者是早期死亡的高危人群。因此，在ICD适应者中准确地筛选出早期死亡率较高的患者存在一定困难。近期，IJCA上发表的一项研究通过对真实世界一个较大人群进行分析，指出了一级预防植入ICD术后早期死亡（1年内）的预测因素。
研究方法
研究人群：研究者纳入法国多个中心自2002年初至2012年底植入ICD的5539名患者。入选患者均为一级预防植入ICD的缺血性或非缺血性心肌病患者，排除了因二级预防或其他病因（如Brugada综合征、肥厚型心肌病等）植入ICD的患者。缺血性心肌病定义为LVEF＜35%合并有至少一支冠状动脉主支狭窄＞70%，无论是否有心肌梗死或血运重建。非缺血性心肌病者均经冠状动脉造影排除了冠脉病变。此外，研究者还详细收集了患者的合并症信息，包括肿瘤、COPD、CKD、TIA、糖尿病等。
临床随访：植入术后1年内的死亡率是最主要的评价指标。死亡原因分为心源性猝死、非猝死性心血管死亡（包括心衰恶化和脑卒中）、非心源性死亡、ICD植入并发症相关死亡以及死因不明这五类。
研究结果
基线特征：整个患者人群的平均年龄为62.5±11岁，其中84.9%为男性，3304名患者（60.2%）为缺血性心肌病（中位LVEF 25%），1258名患者（22.9%）植入单腔ICD，1280名患者（23.3%）植入双腔ICD，2952名患者（53.8%）植入CRT-D。平均随访3.1±2.2年。入选的患者中有5457名于1年时知晓其生存情况并纳入统计分析，其中230名（4.2%）患者于植入后1年内死亡，596名在随后几年内死亡。
ICD术后生存＞1年的患者和1年内死亡的患者比较：与术后生存大于1年的患者相比，1年内死亡的患者年龄较大（62.3±11.2 vs. 66.9±9.6，P＜0.0001）、纽约心功能分级III-IV的比例较高（48% vs. 74%，P＜0.0001）、LVEF较低（IQR 22;30 vs. 20;30, P=0.002）、QRS较宽（＞120ms 69.1% vs. 79.6%，P=0.004）、房颤发生率较高（23.5% vs. 36.5%，P＜0.0001）、肾功能较差（合并CKD 11.17% vs. 24.65%，P＜0.0001）、合并呼吸衰竭较多（12.03% vs. 19.72%，P=0.006）以及较多接受CRT治疗（53.3% vs. 70.2%，P＜0.0001）。此外，围术期并发症（电极故障、出血血肿、感染、心包填塞、气胸等）的发生在早期死亡患者中更为常见（18.3% vs. 13.2%，P=0.03）。其中感染所导致的败血症在早期死亡组中发生率更高（5.1% vs. 2.7%，P=0.04）。死因方面，早期死亡组与对照组的死因相似，主要死因均为终末期心衰（52% vs. 48%）。早期死亡组患者接受ICD恰当或不恰当治疗的比例均较少（14% vs. 23%，P=0.004；2% vs. 7%，P=0.09）。ICD恰当放电的比例在早期死亡组为281.86/1000人年，而在对照组为75.56/1000人年（P＜0.0001）。
ICD植入术后1年内死亡的相关因素分析：多因素分析显示，年龄≥70岁、纽约心功能分级III-IV及以及合并房颤是ICD植入术后1年内死亡的独立危险因素。没有上述三个危险因素的患者，ICD植入术后1年的生存率达98.34%，但随着危险因素的增加生存率明显下降，合并三个危险因素的患者其1内生存率可降至87.27%（图1）。
图1 具有不同数量危险因素患者ICD术后1年内的生存曲线
研究结论
在纳入研究的这个真实世界大样本人群中，患者是经过了详细的术前评估，最大程度地保证了ICD的治疗效果，从而使术后1年内整体死亡率＜5%。高龄（≥70岁）、终末期心衰（纽约心功能III-IV级）以及合并房颤的患者是ICD植入术后早期死亡的高危人群。尤其是对于合并上述多种临床情况的患者，术前应更为详细地进行评估以确保ICD的治疗效果。
研究局限性
本研究纳入的人群均在术前对死亡风险及相关危险因素进行了详细评估，因此患者的伴随疾病较少。而对于要预测ICD术后早期死亡风险来说可能不仅需要分析已植入ICD的患者，可能进一步分析所有具有ICD适应症的患者对临床决策更有指导意义。此外，本研究为回顾性研究，并没有获得可能对风险预防更有价值的相关生化指标，如NT-proBNP等。
摘译自：Early mortality after implantable cardioverter defibrillator: Incidence and associated factors. International Journal of Cardiology. 2019 Oct 30. DOI: 10.1016/j.ijcard.2019.09.033.
