起搏动态 | 李隽：无导线起搏患者选择、适应证及随访结果
接受单腔起搏器植入的大多数患者伴有持续或永久性心房颤动（AF），对于具有完整心房功能的患者，房室同步起搏可减少卒中的发生，增加心输出量和改善生活质量，而非同步心室起搏会导致起搏器综合症，并需要升级到双腔起搏器。与同步房室起搏相比，单腔起搏可能增加房颤风险，但随机临床试验发现全因死亡率或重大心血管不良事件无明显差异。虽然通常心房功能正常的患者首选双腔AV同步起搏，但对于预期起搏比例低的、久坐的、合并症很重以及血管通路受限的患者，单腔VVI起搏可能提供令人满意的生存率和临床结局。无导线起搏器可能会改变心房功能正常患者单腔起搏的风险-获益状况，更具体地说，使用Micra无导线起搏器可以减少全因并发症和感染，在起搏比例低的患者中可能更具优势。因此，该研究初步观察了行Micra无导线起搏器植入患者的特征及适应证，并比较其安全性、有效性和不良事件（包括起搏器综合征）的发生率。
研究方法
研究目的：2013年12月至2015年5月期间，19个国家的56个中心共招募了745名患者，其中有720名（99.2％）成功植入无导线起搏器。根据无导线起搏器植入适应症，将患者分为两组：永久性/持续性房颤（房颤组）及无房颤（非房颤组）。研究结果包括发生心力衰竭，起搏器综合症及晕厥。
随访评估：计划在出院后1个月，3个月，6个月以及此后每6个月进行一次随访。询问所有患者不良事件发生情况。
研究结果
病例资料：2013年12月至2015年5月期间在19个国家的56个中心共招募了745例患者，720例（99.2％）成功植入无导线起搏器，其中492例（68.3％）伴有永久性/持续性房颤。无AF病史的患者较年轻，合并症较少，包括心力衰竭，肾功能不全和高血压。然而，左束支传导阻滞在非房颤患者中更为常见。
表1. 患者基线特征
AF和非AF组之间的主要起搏指征不同（表1）。非AF组的228例患者起搏的主要指征包括：房室传导阻滞（47％），窦房结功能障碍（46％），晕厥（4％）和其他指征（4％）。AF和非AF组之间的主要起搏指征不同（表1）。在AF组和非AF组，植入医师选择VVI的原因明显不同，非AF组患者因起搏比例较低而植入Micra的比例更高（66％比13％，P <0.001）。
两组间植入术中参数比较（表2）：与AF组相比，非AF组的植入时间稍短，需要> 2次放置的患者较少。AF组中有更多的患者在Micra植入术中接受了其他手术，有42例患者同时进行了房室结消融术，其他伴随的手术包括植入心电事件记录仪取出术（AF组3例，非AF组4例），电生理检查（非AF组1例）和临时起搏器安置（非AF 组1例）。在AF（2％）和非AF（1％）的患者中，阈值大于2 V（脉宽为0.24 ms）的情况很少见。
表2两组间植入术中参数特点
随访结果：如图1所示，在127例行VVIR起搏的患者中（AF组103例，非AF组24例），心室起搏比例没有差异。但在587例行VVI起搏的患者中，383例AF组患者的心室起搏百分比中位数为67.8％，而204例非AF组患者为12.6％。
图1 平均随访期间两组间的起搏百分比分布。绿色条表示AF组，浅绿色条表示非AF组。
不良事件发生情况：起搏器综合征有5例，非AF组3例（0.4％），AF组2例（1.3％），P = 0.176。大多数起搏器综合征发生在男性老年人中，心室起搏比例为0.02％~85.4％。在非AF组中，3例患者中有2例为II度或III度AVB，升级为双腔起搏器或CRT-P。在AF组，两例起搏器综合征的患者对Micra装置重新程控，关闭频率应答功能以降低起搏比例。非AF组1例85岁的II度AVB患者发生了一次与Micra系统或手术有关的晕厥事件，住院药物治疗好转，不需要重新程控或设备升级。
大多数心力衰竭事件发生在AF组（6/7）及老年患者中（6/7> 75岁），且在事件发生之前有很高的心室起搏比例（5/7> 95％）。大多数心力衰竭事件通过住院和利尿剂等药物得到缓解，只有一例需要升级到CRT-P。在整个随访期间，AF组患者的设备升级率为0.7％，非AF组为1.4％（P = 0.338）。
图2. AF组与非AF组患者心力衰竭HF /起搏器综合征/晕厥事件的发生率
研究结论
在Micra IDE试验中，超过三分之一的患者没有持续或永久性AF，这些患者较年轻，合并症更少，植入过程更顺利，植入后的起搏比例更低，所以晕厥、心力衰竭和起搏器综合征的总体发生率很低。这些数据表明，Micra无导线起搏对于非房颤患者或是一种合理的治疗选择。有必要进一步的研究来证实以上以上结论。
研究的局限性：首先，以上数据分析为观察性的，有其局限性。尽管Micra试验排除了同时行经导管主动脉瓣置换术的患者和既往已行CIED的患者。此外，随访时间不足够长，事件发生率低，因此多变量分析变得困难。最后，AF患者和非AF患者起搏器综合征的病因有所不同。在窦性心律中，起搏器综合征可能归因于房室不同步，然而在AF患者中，起搏器综合症可能是由于心室起搏频率较快引起的，因此，AF人群中起搏器综合征的发生率可能被高估了。
摘译自：Patient selection, pacing indications, and subsequent outcomes with de novo leadless single-chamber VVI pacing. Europace. 2019;21(11):1686-1693.
