胸科会2019 | WEP创新辩论绽放上海
面对同样的临床疑难病情，她们提出不同方案：
恪守经典治疗方法，还是勇于突破创新？
众说纷纭之下，到底有没有真正的最佳方案？
WEP精心组织的这场辩论：
相互讨论、引发思考、寻求多种治疗途径
2019年12月21日，在第三届心血管植入型电子装置术后管理研讨会期间，中华医学会心电生理和起搏分会电生理女医师联盟(WEP)举办了起搏器术后管理病例研讨会。
针对相同病例，由专家们提出不同治疗方案并各自申明理由，与参会医师参与讨论交流，大家你来我往，但不是为了争个高下，只为进一步开阔思路，促进学术提高。
与会专家合影
病例1：病窦综合征合并房颤
主持专家：侯旭敏、高秀芳、黄婧娟
讨论专家：汪芳、陆秋芬、李京波、陈柯萍、苏蓝
白英楠医生病例汇报
患者为68岁女性，因“活动后气促，加重2周”入院。这位患者10年前因病窦综合征行双腔起搏器植入术，近2年检查提示为房颤，给予拜阿司匹林口服进行治疗，同时有心衰症状2年。
方案一
对于这一病例，西京医院刘兵教授的方案是消融房室结+双室起搏。她认为，传统CRT起搏降低全因死亡，改善心衰死亡、住院、恶化等终点事件，已有临床研究也证实房室结消融可提供CRT反应率。因此，对于此例房颤伴心衰患者，结合目前指南推荐，可考虑房室结消融加双心室起搏。
方案二
温州医科大学附属第一医院苏蓝教授的方案是消融房室结+希浦系统起搏。她认为，病窦综合征患者发生房颤是一个高比例的事件，持续性房颤后心室起搏比例增高，导致起搏诱导性心肌病。相对双室起搏，希浦系统起搏是生理性起搏，能更好地保证患者的治疗效果。因此，认为应该考虑房室结消融加希浦系统起搏。
方案三
云南省第一人民医院范洁教授说，尽管说服起搏医生让患者去做消融存在一定困难。她认为，房颤与心衰互为因果，而研究表明维持窦律对于保护心功能非常重要，而导管消融在长期维持窦律方面具有明显的优势。她说，寸有所长，尺有所短，对于患者而言，我们应该做到量体裁衣。我们要根据患者的年龄、房颤持续时间、心房大小、心衰控制与否以及患者意愿进行选择。
病例2：扩张性心肌病心力衰竭+频发室性早搏
主持专家：徐世杰、张敏
讨论专家：宿燕岗、胡作英、李莹
黄婧娟医生病例汇报
病例2的患者为70岁男性患者，主诉为活动后气急4年，加重2周，曾因“扩张性心肌病心力衰竭”住院治疗，已植入ICD（单腔）。本次入院心电图提示为频发室性早搏。
方案一
针对这一病例，西安交通大学第一附属医院薛小临教授的方案是升级双腔ICD。她认为，在原有单腔ICD基础上升级双腔ICD在手术流程上较为方便，且在金三角治疗基础上提高患者生存时间和生活质量，且减少额外电信号干扰，故可考虑直接升级双腔ICD。
方案二
复旦大学附属中山医院秦胜梅教授介绍的方案是对侧植入AAI或DDD。她认为，可以根据患者房室结功能的好坏在对侧为其植入单腔起搏器或双腔起搏器。根据现有资料分析，可能为其进行希浦起搏效果更好。
方案三
复旦大学附属中山医院陈学颖教授则提出，可以采用增加一根起搏导线，起搏希浦系统的方法。她认为，增加希浦电极并不是最佳的解决方案，但这一方案更加适用于不愿或无法承受更换脉冲发生器，以及原单腔ICD为DF1接口的患者。她提示，在植入时需要确保感知可靠。
病例3：CRT植入6年无反应
主持专家：林娜、李榕
讨论专家：陈学颖、吴弘、胡晓晟
梁义秀医生病例汇报
病例3的患者为60岁男性患者，活动后气急8年。8年前外院诊断为扩张型心肌病，规范药物治疗后仍有症状，6年前植入CRT-D，术后LVEF值无明显变化在优化药物和CRT治疗下患者左心室与功能无改善。
方案一
成都市第三人民医院蔡琳教授介绍的方案为消融房室结+更换新的CRTD。她认为，患者此次入院的主要目的是更换电池，6年期间，患者心衰无明显加重，这表明CRTD对患者是有效的，因此需要更换新的CRTD就可以。同时，消融房室结提高起搏比例可进一步改善预后。
方案二
浙江绿城心血管病医院周颖教授介绍的方案是消融房室结+重新放置四极电极导线+MPP。她认为从6年前植入CRTD到此次入院，患者的LVEF值无明显变化，因此患者明显是CRTD无反应的患者。因此，首先应进行房室结消融，以提高双心室起搏百分比，其次重置左室 四极导线，选择更理想的靶血管。最后选择具有MPP功能的四极导线，进一步提高CRTD的反应性。
方案三
复旦大学附属中山医院柏瑾教授则表示，应该采取降级不ICD的治疗方案。她认为，患者明显是CRT无反应的患者，无论是术前，还是目前状态，各项指标都只符合CRT弱适应症。可以预见任何形式的再同步治疗的获益都非常有限，甚至可能带来更多风险。但他具有ICD植入的适应症，各项指标均提示有ICD强适应症。因此，通过分析获益与风险，建议CRTD降级为ICD。
在进行病例讨论时，专家们结合指南和最新临床研究证据，对不同的治疗方案，给出了理由也指出了不足之处。与现场参会医师们交流讨论，气氛热烈，使各参会人员对本次研讨会的内容有了更深刻的认识。
