起搏动态 | 李隽：人工瓣膜AVR术后持续性AVB的预测因素
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是传统外科主动脉瓣置换术（SAVR）围手术期高风险患者的治疗方法。根据统计，接受TAVR的患者中大约5.9％-25.8％需要在手术后30天内植入永久性起搏器（PPM），而SAVR后PPM植入率约为7％。TAVR后发生心动过缓的主要原因是人工瓣膜对紧邻房室结和近端心脏传导系统造成的功能损害。现已明确潜在的心脏传导系统疾病，包括I度AVB、右束支阻滞和左束支阻滞为TAVR后植入PPM的危险因素。此外，人工瓣膜直径与左心室流出道直径之比，相对于主动脉瓣环而言较低的瓣膜位置以及自扩张式人瓣膜的植入也被认定为TAVR术后PPM的危险因素。相反，术中主动脉瓣成形术可能具有保护性。
TAVR术后的AV阻滞可能是暂时的，但人们对传导系统恢复的自然病程和预测因素还不甚了解。最近报道持续性AVB以及心室起搏依赖的预测因素包括右束支传导阻滞、双束支传导阻滞和人工瓣膜后扩张。该研究目的是通过自扩张式人工瓣膜系统评估TAVR后具有临床意义的AVB的发生率和预测因素。
研究方法
2014年9月至2017年3月在纽约大学医学中心接受过TAVR的所有严重症状性主动脉瓣狭窄患者均纳入该项单中心研究，排除既往植入PPM的患者。按照既往描述的方式进行经皮主动脉瓣置换术，由操作者酌情在人工瓣膜展开之前进行术中球囊主动脉瓣成形术。所有在TAVR后任何时间出现III度AVB的患者均植入PPM，手术时机取决于心动过缓严重程度。TAVR术后4周时进行首次随访，评估心室起搏比例。如果自身心率在30 s内低于30次/分钟，则被定义为起搏器依赖。
研究结果
共有485例严重主动脉瓣狭窄患者进行了TAVR治疗。其中77例（15.9％）因III度AVB接受了PPM植入， 植入的中位时间为TAVR术后第1天（IQR：1-2天）。在PPM植入后4周，77例患者中的61例（79％）接受首次随访，3例患者死亡，另有13例失访。61例患者中，有22例（36.1％）的患者房室传导阻滞得到改善，39例（63.9％）的患者为起搏器依赖。
TAVR术后起搏依赖患者在术前表现出更严重的心脏传导系统疾病。持续起搏依赖与术前右束支传导阻滞发生率相关（50％vs.18％, RR 2.75, P = 0.01）。起搏依赖患者中阵发性房颤发生率更高（41％vs.18％, RR 2.26, P = 0.07）。术前PR间期和QRS时限没有显著差异。
起搏依赖患者术后发生III度AVB的时间明显早于恢复传导患者（图1）。术后即刻发生III度AVB可导致起搏依赖（表1）。相反TAVR后即刻出现左束支传导阻则传导更易恢复。在TAVR后48小时以上发生完全AVB的所有患者传导均恢复。起搏依赖患者比恢复传导的患者更早植入，住院时间较短（图2）。TAVR30天内再入院率及两组之间的死亡率没有显著差异。在起搏依赖人群中，人工瓣膜展开前进行术中球囊主动脉瓣成形术的比例较低。起搏依赖与TAVR术前人工瓣膜至左心室流出道（LVOT）直径较高相关。（表1）
图1. 起搏依赖患者术后发生III度AVB的时间更早
图2 起搏依赖患者TAVR术后住院时间短于传导恢复患者
表1 起搏依赖患者和非起搏依赖患者围手术期特征
在起搏依赖组的39例患者中36例（92.3％）以及所有恢复传导的患者（22/22，100％）在初次随访时进行了心室起搏比例的评估。起搏依赖患者中，心室起搏比例显著升高（95.0±12.1％vs 51.7±40.0％，P <0.0001，图3）。更多的患者心室起搏比例出超过95％。首次随访时非起搏依赖组中5/22（22.7％）的患者起搏比例<5％，4/22（18.2％）患者少于1％。在中位随访21个月之后，有3/17（17.6％）的患者的起搏比例<5％，而有2/17（11.8 ％）比例<1％。随访21.1±11.4个月的患者中，起搏依赖性组的心室起搏比例仍然较高（93.9±15.5％vs 52.4±41.4％，P <0.0001，图3）。起搏依赖组中没有患者在初次随访时或在中位数28个月后低于<5％。根据持续性房室传导阻滞的危险因素来评估心室起搏比例如图4。
图3 术后初次随访时起搏依赖患者的心室起搏比例高于恢复传导患者。
图4 根据存在持续性AVB的危险因素心室起搏百分比。A：初次或最终随访中，术前存在RBBB与心室起搏比例无显著相关性。B：初次随访时TAVR术后即刻发生完全AVB与起搏比例显著相关，但最终随访时发现二者无关；C：初次及最终随访时，人工瓣膜/LVOT直径与起搏比例无关。D：初次随访时，主动脉人工瓣膜展开前未行球囊内主动脉瓣膜成形术与起搏比例有关，但最终随访时无显著差异。
讨论
TAVR术后发生心脏传导系统异常导致必须植入PPM是常见并发症，目前报道的自扩张TAVR植入后30天内PPM植入率为15.9％。本研究发现，超过1/3接受PPM植入患者在首次随访时房室传导有明显改善，并且可以通过以下标准将这些患者与AV传导不太可能恢复的患者区分开：（a）术前心电图没有明显的传导性疾病，（b）术后即刻出现的房室传导阻滞，（c）术中球囊内主动脉瓣膜成形术，（d）人工瓣膜直径与术前LVOT比值较小。
该研究数据与既往已发表数据相比，尽管PPM植入率相似，但永久性完全性AVB的发生率高于其他研究结果：在所有TAVR术后患者中，有15.9％接受了PPM，而这些患者中有63.9％在中位33天（IQR：28.5-39天）表现出持续性完全性AV阻滞。我们的数据与先前的研究之间最显著的差异可能在于所采用的人工瓣膜不同，提示自扩张人工瓣膜可能与较高的持续性III度AVB相关。这种现象的潜在机制尚待阐明，但可能与自扩张人工瓣膜径向力，以及CoreValve袖带与传导系统近端发生创伤性相互作用有关。
该研究发现起搏依赖患者比恢复传导的患者更早发生了III度AVB，这与先前的数据一致。在Gaede等人发表的分析中，在随访中表现出持续性完全性AV阻滞的患者更有可能在TAVR术后的第一次ECG中表现出完全性AV阻滞，并接受了较早的PPM植入。
研究结论
AVB发生时间、传导系统基础疾病、人工瓣膜至LVOT的直径以及未行主动脉瓣膜成形术是TAVR术后发生PPM依赖的预测因素。
