起搏动态 | 李隽：S-ICD过度感知何时拔除导线
皮下植入式心脏复律除颤器（S-ICD）最初被设计为常规静脉植入式心脏复律除颤器（ICD）的替代产品，适用于血管通路受限、电极断裂或感染性心内膜炎等特定患者。目前SICD的植入数量迅速增加，一些中心提出对于心脏结构正常的年轻患者，可将S-ICD用作缺血性或扩张型心肌病患者一级预防的一线疗法。由于皮下和静脉ICD所感知信号的幅度和形态存在明显差异，所以二者对心动周期的检测和分类完全不同，T波过度感知或肌电干扰过度感知是S-ICD不适当治疗的最常见原因。由于程控仅限于更改感知向量（仅3种可能性）及治疗区间，因此一些无法通过程控改善的过感知情况可能会导致设备移除。这项单中心研究的目的是观察和量化因过度感知而最终导致S-ICD移除的情况。
研究方法
入选患者及手术情况：2015年5月--2018年10月共108例患者植入S-ICD，术前所有患者均通过至少一种体位的筛查。全身麻醉下植入设备：通过2切口（n= 2）或3切口（n =106）技术置入皮下除颤导线，脉冲发生器放置在肌肉间（n =16）或皮下（n =92）囊袋中，手术结束时均诱颤。在随访23±11个月内，所有患者均接受了远程监测，最终确定由于感知异常导致S-ICD拔除的患者。
S-ICD感知：S-ICD系统感知到的皮下信号被定义为主要，次要或备用向量。系统会根据植入后R波与T波的振幅比自动选择最佳向量进行检测，从而避免T波过感知。为确保正确的VF检测，该设备在低感应阈值（0.08 mV）和低高通滤波器（3 Hz）下运行，且不能以任何方法更改。S-ICD感知算法包括3个阶段：事件检测阶段、确认阶段、决策阶段。
研究结果
108例患者中有17例患者发生过感知（15.7％）：9例患者有不适当的充电但未电击（8.3％），3例患者有不恰当的电击（2.8％），5例患者有以上两种事件（4.6％）。表1和表2为患者基线资料及随访事件。由于不能通过程控解决过感知问题，108例植入患者中的有6例（5.6％）中需要移除设备。
表1 患者基线资料 （N=108）
表2 随访期间治疗事件（N=60）
病例1：33岁Brugada综合征男性患者，植入SICD后三个月，由于T波过感知而发生了不恰当电击。将感知向量从主要更改为次要后再次发生不恰当电击，随后将感知向量更改为备用。几周后再次发生不恰当电击。（图1）由于无法找合适的感知向量，最终移除SICD并植入经静脉ICD。
图1. 三次不恰当的电击
病例2：33岁肥厚型心肌患者，植入S-ICD三年后发生两次不恰当电击。将感知向量从备用变为次要。三个月后，由于肌电信号过感知再次发生电击。（图2）最终取出S-ICD。
图2. 不恰当的电击
病例3：36岁男性，致心律失常右室心肌病，植入SICD后16个月因非持续性室速接受了5次恰当但可避免的电击（图3A），行VT消融术。术后EGM和体表心电图显示QRS振幅显著降低（图3A和3B）。由于没有一个感知向量显示出足够的信号幅度，最终移除SICD并植入经静脉ICD。
图3 NSVT导致适当但应避免的电击（A， ），VT消融后，R波幅度显著降低，导致P波和T波过度感知（B）
病例4：50岁Brugada综合征的男性患者。S-ICD术后次要向量及备用向量均检测到速率依赖性LBBB。两个月后发生2次不恰当的电击（图4A）。在所有3个向量中均观察到两次R波重复计数（图4B），最终移除设备。
图4. 频率依赖LBBB发作期间T波过感知，伴不适当电击（A， ）；对所有3个向量都观察到T波和R波重复计数（B）
病例5：44岁Brugada综合征男性患者，因肌电信号过感知发生不恰当放电。将感知向量从主要更改为次要后，再次由于肌电过感知而导致不恰当电击。由于R波振幅过低而不能使用备用向量，故最终移除设备，并在对侧植入经静脉ICD。
病例6：45岁致心律失常性右室心肌病的男性， S-ICD术后1年后进行了室速消融术。三年后由于肌电位过度感知而受到了不适当电击，主要感知向量及替代向量的R波振幅过低，最终移除设备并植入经静脉ICD。
研究结论
该研究报告了6例植入S-ICD患者因不恰当治疗且没有新的程控方案移除了S-ICD。目前的关键问题是，如不能通过程控解决信号过感知，何时移除S-ICD。随着类似病例报道数量越来越多，已经引起了人们的关注，但更多的数据需要长期研究来证实。
摘译自：Oversensing issues leading to device extraction: When subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator reached a dead-end. Heart Rhythm. 2019 Jul 8. pii: S1547-5271(19)30636-8.
摘译自：Oversensing issues leading to device extraction: When subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator reached a dead-end. Heart Rhythm. 2019 Jul 8. pii: S1547-5271(19)30636-8.
