起搏动态 | 向虹：可植入的心脏转复除颤器（ICD）的发生率和预测作用及其在原发性心室颤动患者中的作用
原发性心室颤动（IVF）是一种罕见的心脏骤停原因，ICD是目前唯一的治疗选择，ICD治疗在这些患者中的流行及并发症可利用的数据是有限的，我们探索研究这类IVF患者ICD治疗及其并发症。
研究方法
人口学特征：
从荷兰登记的IVF患者中选择，登记处的患者来自阿姆斯特丹医学院中心（AMC）、莱顿大学医学中心(LUMC)、Erasmus鹿特丹医学中心(EMC)，赫罗纳大学医学中心(UMCG)，马斯特里赫特大学医学中心(MUMC)，恩斯赫德医院(MST)以及乌德勒支大学医学中心(UMCU)。所有研究数据是回顾和预期收集而成的。合格的入组患者是经历过心脏停搏、最初需电击的心律、诊断过IVF。IVF的诊断依据2013标准共识。通过临床评估排除心脏、呼吸、代谢及毒物的病因，IVF通过已记录的VF和/或被电击心律的心脏停搏复苏者被确定。在线补充材料中展示了诊断标准用来排除的特殊疾病（表1）。
表1：
临床研究：
入组患者接受包括病史、体格检查、12导联心电图、实验室检查、运动压力测验、超声心动图、冠状动脉造影（或40岁以下患者行冠脉CT）。大部分患者接受核磁共振（MRI）以排外结构畸形。有潜在特殊疾病表现型线索的患者接受额外的评估。一个亚组患者通过钠离子通道阻断激动剂，无论阿马林（最大剂量1 mg/kg）、氟卡尼（最大剂量2 mg/kg）或普鲁卡因安（最大剂量1000mg）来排外Brugada综合征，一个亚组患者通过麦角新碱或乙酰胆碱的诱发试验来排外冠状动脉痉挛，一个亚组患者接受心内膜心肌活检用来评估心肌病、心肌炎或结节病征象。有中毒征象或使用非法药物的患者进行由可卡因、大麻、苯二氮卓类、苯丙胺类、巴比妥类组成的毒理学筛查。大部分患者完成DNA检测，特别是可疑隐瞒潜在心律失常疾病的患者。被检测的基因都与心肌病、室性心律失常及心脏性猝死(SCD)相关，包括荷兰患者与短配对螺旋形线脚脱落相关的DPP6危险染色体指征/IVF。根据荷兰共识，检测出DPP6危险染色体的患者被认为是IVF患者。
随访过程中心律失常反复发作：
为了评估室性心律失常反复发作，我们收集了参加研究中心的所有有用的医学记录和ICD数据库。有用的ICD治疗电描记图用来确定ICD治疗是否恰当，也用来判断临床医师的治疗。有效的治疗被确定是阻断室性心律失常的传递。由于我们研究是回顾性研究的性质，研究包括了ICD各种不同的发展阶段，ICD程序依照指南推荐的不同而的各有不同，在随访过程中以个人临床病史和避免不恰当干预的再次发生为基础不断调整ICD程序。
研究结果
1988年至2018年期间，我们确定了261名患者初次诊断IVF。在随访期间内，34名患者（13%）诊断了潜在的疾病10名患者（4%）拒绝植入ICD或在常规植入ICD之前诊断IVF，因此这些患者在下一步研究中被排除。我们最终入组了217名植入ICD二级预防的IVF患者。
基线特征：
本研究临床基线特征展现在表1中。最终入组217名IVF患者（男性60%），中位年龄39岁（IQR 28-52），大部分患者在休息时经历了事件（61%），29名患者（13%）接受了皮下ICD。
图1：
临床研究：
表2展示了所有完成诊断实验患者的概况。表3展示了217名IVF患者的心电图参数。血生化显示28名患者（14%）有少见的异常情况：22人低钾血症、3人低镁血症以及3人同时合并低钾低镁血症。208名完成超声心动图患者中的61名患者（29%）显示少见异常情况：轻度心室肥大或膨胀、瓣膜脱垂或运动减弱，121/217名患者(56%)完成动态心电图或心电监测显示8人（7%）非持续性室性心动过速，活动压力试验显示31人（18%）频发室性早搏，除外多形态的儿茶酚胺室性心动过速（VT）。所有被检测的患者冠状动脉造影或CT造影正常。148/217名患者(68%)完成MRI，其中28%患者显示少见的异常情况或者病灶增强延长（<1个节段）。130/217 名(60%)患者完成钠离子通道阻滞激动，麦角新碱激动在53/217 名患者(24%)中为正常的。心肌内膜心肌活检显示1/3（11/33，总人数15%完成心内膜心肌活检）被检测的患者有非特异性的纤维化和肥大。毒理学筛查仅在16/217 名患者(7%)中完成，因为大部分患者没有中毒或非法使用药物的征象，1人使用大麻，另一人使用苯二氮卓类药物。111/217名患者 (51%)完成电生理实验，31/111名患者(28%)诱发心室颤动或室性心动过速，32/111名患者(29%)完成射频消融，其中室性早搏21人、室上性心律失常11人。
表2：
表3：
176/217名患者 (81%)完成DNA分析，65名 (37%)依据表型线索完成单个基因检测，111名(63%)完成基因板筛查。61名 (28%)患者被发现变异。23名(11%)被检测到荷兰人DPP6危险染色体，另外38名(18%)被检查出不确定临床意义的变异（VUS）：(5x RyR2, 5x ANK2, 5x TTN, 3x JUP, 3x DSP, 3xSCN5A, 2x CACNA1C, 2x KCNE1, 2x KCNH2, 2x ABCC9, 2xSCN4B, ACAP9, CSRP3, DES, DPP6, DSC2, DSG2, KCNA5, KCNJ5,KCNQ1, MYH7, MYPN, SLMAP, TCAP, TMEM43)。表4展示了接受恰当ICD治疗患者被检测出的VUS。
表4：
随访：
中位随访时间为6.1 年(2.4-12.1)，10人死亡（1人死于心衰、6人非心脏原因、3人未知原因）。总体的恰当ICD治疗发生率为5.3/100人/年[95% CI4.0-6.7]。
随访期间内反复发作时室性心律失常：
64/217 (29.5%)患者一共在164次电击发作中接受408次电击，2人（1%）接受抗心动过速起搏。从ICD植入到第一次恰当电击的中位时间1.1年（IQR 0.4-2.4）。150/164次电击发作 (91.5%)中潜在的心律失常被恢复。105/164 (64%)次电击发作潜在的心律为VF，37/164 (22.6%)为VT,8/164 (4.9%)为VF和VT。每名患者电击发作中位次数为4 (IQR 2–8)。39人(18%)经历了多次电击发作，24人(11.1%)经历了电风暴（每24小时电击>_3）。
不恰当的ICD治疗：
38/217 (17.5%)人发生不恰当ICD治疗，经历不恰当的患者随访时间更长（9.9 年vs. 5.6年）、ICD植入时间早于2000年的人数更多。Logistic回归分析没有鉴别出任何与不恰当ICD治疗相关的重要因素。13 人(34%)不恰当放电与心房颤动相关，8人(21%)与室上性心动过速相关，7人(18%)ICD或导线故障，5人（13%）窦性心动过速。
ICD的并发症：
32/217人 (14.7%)出现并发症，最常见的并发症与电极相关（14人），包括电极断裂、过度感知和阻抗增加。1人电极拔除并重新植入，没有发现已知的电击问题。4人装置相关的心内膜炎，其中1人需要使用抗生素、2人需要电极拔除、1人死于金黄色葡萄球菌败血症。4人遭遇囊袋血肿或不适，需要囊袋修补。
ICD治疗的预测因素：
表5展示了ICD治疗的预测因素。在单因素分析中，SCD家族史(HR: 2.90, 95% CI: 1.57–5.34,P = 0.0006)、动态心电图或心电监测发现的VPBs或NSVT (HR: 2.44, 95% CI: 1.11–5.34, P = 0.026)与恰当ICD治疗相关。由于动态心电图或心电监测没有在所有患者中完成，我们无法进行多因素分析。多因素分析确定了恰当ICD治疗的三个独立预测因素：心脏停搏前症状(HR:2.51, 95% CI: 1.48–4.24, P = 0.0006)、传导疾病的征象(HR:2.27, 95% CI: 1.15–4.47, P = 0.018)和DPP6危险染色体载体(HR: 3.24, 95% CI: 1.70–6.17, P = 0.0003)。图2展示了各个组恰当ICD治疗的比例。
表5：
图2：
结论
我们报道了217名IVF患者长期随访结果，1/3患者接受了恰当ICD治疗，是指南中关于IVF患者二级预防植入ICD的支持。不恰当的ICD治疗和ICD并发症，例如电极功能障碍是常见的问题。通过多因素分析，我们发现了恰当ICD治疗的三个独立预测因素：心脏停搏前症状、基于12导联心电图发现的传导系统疾病征象和DPP6危险染色体载体。通过单因素分析，动态心电图和心电监测发现VPB或NSVT是VA反复发作的预测因素。有1个或更多这些因素的IVF患者需要更多的关注来避免恰当的ICD治疗。
局限性
1、我们研究缺乏对IVF患者系统的评估。由于是回顾性研究，并非所有患者接受了诊断IVF所需要的诊断性实验，这是一个关于IVF真实世界研究中普遍存在的问题，导致潜在的疾病未被确定。
2、与大型ICD实验相比，我们的入组人数较少，这能够在任何IVF研究中被预计，因为IVF是一种罕见疾病。
3、ICD治疗依靠装置程序，这种装置程序不能被系统地完成，可能导致恰当和不恰当ICD治疗的比例都增加。
摘译自：Incidence and predictors of implantable cardioverter-defibrillator therapy and its complications in idiopathic ventricular fibrillation patients. Europace (2019) 0,1-8. doi:10.1093/europace/euz151.
