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起搏动态 | 向虹:EF值降低的无症状心衰患者预防性植入ICD的获益

       对于左心室射血分数(LVEF)降低的无症状心衰(HF)患者预防性植入ICD在不同的指南中有不同的推荐。纽约心功能(NYHA)I级患者恰当器械治疗(ADT)的风险和死亡的证据是缺乏的。本研究的目的是评估LVEF≤35%的NYHA-I级ICD一级预防患者的ADT和死亡率。
       一项队列回顾研究纳入572名LVEF≤35%且接受预防性植入ICD的患者,无论是否接受心脏再同步治疗(CRT-D),通过Cox-回归分析比较NYHA-I级与NYHA-II-III级两组患者恰当器械治疗(ADT)的发生率和死亡率。随访4.1±2.4 年,33%NYHA-I级患者接受了恰当器械治疗(ADT),而仅有20%NYHA-II-III级患者接受了ADT(HR 0.70,95%-C.I. 0.49-1.07,P=0.10),两组死亡率无差异(HR 0.70, 95%-C.I. 0.49-1.07, P=0.10)。额外的分析表明比较植入ICD(除外植入CRT)的NYHA-I级与NYHA-II-III级两组患者恰当器械植入治疗(ADT)的时间无差异(P=0.17),NYHA-I级缺血性心肌病与非缺血性心肌病患者进行恰当器械治疗(ADT)的时间亦无差异(P=0.13)。多因素Cox-回归分析表明NYHA分级是评估ADT最强有力的独立因素。综上所述,一级预防植入ICD的NYHA-I级与NYHA-II-III级患者相比ADT的发生率更高。这些结果强烈推荐LVEF≤35% 的NYHA-I 级一级预防患者更有可能从ICD治疗中获益,且不需要除外潜在的救命疗法。
研究方法
       本研究是一项回归队列研究,纳入2009年1月至2016年12月预防性植入ICD的患者。所有患者(根据2015ESC指南,包括NYHA-I级患者)均接受ICD治疗,无论是否接受心脏再同步治疗(CRT-D)。排除标准:1、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、全身浸润性心脏疾病(淀粉样变性、全身硬化)或离子通道疾病;2、ICD植入时NYHA分级未知或NYHA-IV级患者;3、ICD植入后即刻随访脱漏患者。器械植入前采集患者下列基本特征:人口统计数据、药物治疗史、给药方法、评估NYHA分级、心电图数据、根据心脏磁共振(CMR)图像评估心脏功能、超声心动图(辛普森法测量LVEF)或核显像(通过转录调节测量LVEF)和实验结果。根据ESC指南,在器械植入之前,NYHA分级取决于临床医生或心衰专科护士。被描述为NYHA-I-II级的患者被分类至NYHA-II级,被描述为NYHA-II-III级的患者被分类至NYHA-III级。
       主要研究终点是首次发生可以确定的恰当器械治疗(ADT),次要研究终点是全因死亡。抗心动过速起搏 (ATP)或快速室性心律失常(VTA,包括室性心动过速或心室颤动)被电击可以确定为ADT。painFREE Rx-II (2004)和MADIT-RIT (2012)两项研究有代表性的指导ICD检测和治疗快速室性心律失常的程序。临床随访以6个月为周期,患者植入装置记录的事件数据与家庭监测相关联。一旦发生ADT,任何事件都可以被心脏装置专业的技术和电生理学家回顾。导致ADT的快速室性心律失常的时间和类型以及ADT的数量均被记录下来。
       连续的变量用均数±标准差(SD)、中位或四分位距(IQR)表示,分位数-分位数图被用来确定连续的数据是否为正常分布。二分变量和定类数据用频率和百分率展示出来。卡方检验或费希尔检验法用于二分变量,连续变量的比较使用非独立样本T检验,logistic回归分析用来检验器械植入1年内和器械植入数年发生ADT的差异。为了比较ADT时间,未发生ADT患者在随访终点或死亡时被检测。为了比较总生存率,在随访终点仍然存活的患者在随访终点时被检测。下列变量作为可能的干扰因素:性别、年龄、使用β受体阻滞剂和LVEF。当一个变量决定性的系数改变>10%则被认为是干扰因素。单变量Cox回归分析用来评估与ADT可能相关的临床和影像变量。P值<0.05被认为是有统计学意义,所有统计分析使用SPSS软件(22.0版本)。
研究结果
       从2009至2016年,一共1098名患者植入ICD。图1提供了选择患者流程图。通过入组和排除标准,一共572名患者入组。表1列出了入组患者基线数据特征,NYHA-I级106人(19%),NYHA-II级277人(48%),NYHA-II-III级189人(33%)。
       平均随访4.1 ±2.4年,127名患者(22%)接受了ADT(发生率6%/人/年),175名患者(31%)在随访期间内死亡。20%NYHA-II-III级患者和33%NYHA-I级患者接受了ADT;对于每名患者接受ADT的数量,NYHA-I级和NYHA-II-III级两组之间无差异(P=0.66),中位距1.0、四分位距1-3 vs中位距1.0、四分位距1-2。NYHA-I级和NYHA-II-III级两组均发生了室性心动过速所诱发的ADT;21%NYHA-I级患者发生了心室颤动,27%NYHA-II-III级患者发生了心室颤动(P=0.89)。对于ADT,性别被认为是干扰因素。图2A中NYHA-I级患者接受ADT时间短于NYHA-II-III级患者(P=0.03)。随着时间的推移,推荐最佳的药物和编程器械监测时间已经发生改变,根据植入年份,器械植入后每年内ADT的发生率被监测(表2)。表2表明器械植入第一年ADT的发生率无差异(P=0.83),图2B表明NYHA-I级和NYHA-II-III级两组死亡率无差异(26% VS 32%,P=0.10)。
表1:患者基线特征
表2:按植入年份统计ADT的数据
图1:入组患者流程图
       图2(A)Kaplan-Meier曲线描绘了NYHA-I级与NYHA-II-III级患者相比ADT的差异(HR 1.6, 95%-C.I. 1.14-2.49, P=0.009);(B)Kaplan-Meier曲线描绘了NYHA-I级与NYHA-II-III级患者相比全因死亡率的差异(HR 0.72, 95%-C.I. 0.48-1.10, P=0.12)。
图2A:                        
图2B:                          
       图3A中Kaplan Meier曲线统计了NYHA分级和心肌病病因,表明无论心肌病病因,NYHA-I级比NYHA-II-III级患者接受了更多的ADT(P=0.03)。40%NYHA-I级非缺血性心肌病患者和29%NYHA-I级缺血性心肌病患者接受了ADT(P=0.13)。为了评估对于不同的NYHA分级和器械装置类型而言ADT的风险及死亡率,研究人群被再分为ICD组(n=325) 和CRT-D组(n=247)。26% ICD组患者和17%CRT-D组患者接受了ADT,且ICD组接受ADT时间短于CRT-D组(P=0.02)。ICD组患者与CRT-D组患者相比死亡率更低(27% vs 35%) ,且CRT-D组患者生存时间更短(P=0.03,图3C)。图3B中,同样植入ICD患者中,NYHA-I级和NYHA-II-III级发生ADT的时间相比无差异(33% versus 23%, HR 1.36, P=0.17),发生全因死亡的时间亦无差异(P=0.28, 图3C)。
       图3(A)Kaplan-Meier曲线描绘了根据心肌病病因分层,NYHA-I级与NYHA-II-III级患者接受ADT有差异;植入ICD的NYHA-I级患者(n=100)、植入ICD的NYHA-II-III级患者(n=225)及植入CRT-D患者(n=247)的ADT有差异(B),死亡率也有差异(C)
图3A:                         
图3B:                          
图3C:                       
       表3总结了单因素和多因素分析临床及影像参数与ADT时间的关系,与ADT时间相关的参数有:性别(HR 1.68,男性vs女性),应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)(HR 0.62,应用ACEI/ ARB vs 不应用ACEI/ ARB),NYHA分级(HR 1.68,NYHA-I级vsNYHA-II-III级),器械装置类型(HR 1.51,ICD vs CRT-D)。多因素分析使用反向选择(backwards selection)显示除NYHA分级和性别以外,没有其它因素与ADT的时间相关。
表3:对临床和影像参数进行单变量和多变量反向分层cox回归分析来预测恰当的ICD治疗
结论
       LVEF≤35%的NYHA-I 级患者由于快速室性心律失常频繁接受ADT,无论心肌病的病因。本研究建议LVEF降低的NYHA-I 级心衰患者可以考虑预防性植入ICD,这部分患者有发生快速性室性心律失常的重大风险。

局限性
       1、本研究为回顾队列研究,入组患者均在植入器械装置前评估NYHA分级,这可能导致选择偏倚;
       2、经过数年时间,ICD发现心律失常的算法发生了改变,例如更长的监测时间和改变装置范围,这可能影响历史队列患者中ADT的发生率,然而,表2显示器械植入1年内ADT发生率无差异,不同器械装置的影响受到限制;
       3、前期研究表明ADT对于救命疗法并不是相同的,因此我们可能过分强调了ICD在心衰患者中的价值。

       摘译自:The Benefit of Prophylactic Implantable Cardioverter Defibrillator Implantation in Asymptomatic Heart Failure Patients with a Reduced Ejection Fraction. The American Journal of Cardiology. 6 May 2019.dio: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2019.05.026

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