起搏动态 | 折剑青：基于真实世界的左心室心内膜起搏经验：单中心5年随访数据
心脏再同步化治疗（CRT）可以减少心功能不全以及宽QRS的致死率及致残率。目前常用左室电极为经冠状窦植入，然而，CRT治疗获益主要取决于是否正确植入电极使心房心室起搏起搏同步化。即使由经验丰富的电生理操作者植入电极，仍有3.6%-8.4%的植入失败概率。在CRT成功植入后，一部分患者会发生并发症，使得CRT起搏停止，甚至取出装置。大多数这样的情况中，这些患者都不建议再次植入，导致患者预后不佳。既往研究建议外科经心尖起搏电极植入。但这一操作需要全麻，且外科操作风险高。本研究主要描述本中心左心室心内膜起搏的使用以及安全性。本研究主要报告了本中心5年左心室心内膜起搏经验。
研究方法
对扩张型心肌病进行左心室心内膜起搏，患者负荷LVEF≤35%, 宽QRS ≥120 ms，NYHAII-IV级。所有患者均为不能成功植入传统冠状窦电极，或者植入后反应不佳。反应反映不佳定义为左室舒张末期内径降低<15%，NYHA分级持续III-IV级。所有患者均被告知操作必要性并且签署知情同意书。
设备植入：
收集2011.4至2016.11的患者基线信息，包括年龄，性别，临床特点，抗凝药物使用，既往植入设备等。同时收集所有左心室心内膜起搏的植入信息，包括植入指征、使用操作、电极模式、并发症。使用四种不同的操作方法，3个方法为来自既往3个研究的经房间隔穿刺，1个方法为经室间隔穿刺。
表1.左心室心内膜电极植入方法
患者随访：
对所有可以获得相关数据资料的以及提交知情同意书的患者进行数据随访。在研究终止前，每个患者根据我院常规会进行至少1年的临床随访。在初始初识设备植入后，任何相关并发症、发生器置换、临床预后及心电预后都会进行记录。在研究的最后阶段，会与患者见面随访，并进行临床症状评估，6-12月心电图检查。CRT反应定义为较基线水平NYHA分级减少至少1级，LVESV减少>15%,LVEF增加>5%，每次随访时均会收集心电图数据（每3-6月）。
数据分析：
主要为描述性数据统计，包括均值±标准差及范围，配对数据使用Student's t-test统计，所有数据分析使用SPSS。
研究伦理：
本研究通过伦理委员会评估，所有患者均提供知情同意。
研究结果
患者信息：
2011.4至2016.11，总共有35名个患者植入左心室心内膜起搏。占比本中心CRT植入的9.1%。对所有35名患者进行随访及数据分析。患者基线信息见表2.在所有患者中，患者无法置入经冠状窦电极，或者对CRT无反应。植入失败值班部分发生在初始植入，部分为第二次植入中。一名患者发生了连续两次植入失败，第一次因为无法到达静脉窦，第二次因为对于外科心外膜起搏无反应。2名患者为窄QRS波，但是心脏射血分数低， RV起搏比率高。此外，一些患者既往植入过起搏设备。
表2.患者基线信息
植入特点：
研究共纳入35名明患者，这些患者均在1-2次尝试后均成功植入左心室心内膜电极。初次植入成功比率为33/35（94%），2名患者需要进行再次尝试获得成功。32名患者因为既往植入不成功、，3名患者因为无反应接受左心室心内膜起搏。平均植入时间110±45分钟（225-35）。31名患者接受CRTD治疗。12名患者接受经股静脉电极植入。9名患者脉冲发生器在左锁骨下，2名患者在右锁骨下，1名患者在右上肢。23名患者接受腋静脉或锁骨下静脉植入，17名患者左侧，5名患者右侧。
表3：左心室电极位置
左室电极参数：
植入设备和电级信息见表1,，左室电极植入的电生理信息如下：平均阻抗673±212Ω（1185-310）；平均R波11.5±5mV(23-4.3);平均阈值(at0.4ms),0.74±0.20V(1.2-0.50).左心室心内膜电极放置的最终位置见表3。不同电极和植入方式对于起搏功能没有显著差异。
临床数据：
没有发现死亡或者其他的（增加风险，需要介入操作，延长住院）电极植入并发症。1名患者在起搏器植入前因为呼吸暂停进行了气管插管。1名患者发生失代偿左心功能不全，接受相关治疗后症状缓解。1名患者导线经过时发生室颤，成功除颤。1名患者植入最终发生急性左心室电极移位，通过再次操作成功植入，1名患者在间隔穿刺时有心绞痛症状，操作暂时停止，2月后再次尝试成功植入。所有患者术后第一日接受acenocumarol（OAC），并维持INR在2-3。2名患者发生轻度囊袋血肿，1名患者发生中度囊袋血肿，经保守治疗好转。3名患者出院前死亡，死亡原因考虑与起搏器植入无关，所有患者既往均皆接受正性肌力药物治疗。1名患者因为电机械分离死亡，2名患者因为顽固性右心衰死亡。大多数患者（24/32）术后4日出院。住院时间长的主要原因为心功能不全以及接受OAC治疗患者观察。
随访结果：
32名患者通过本中心数据库提取信息，1名患者因为在别的中心随访通过电话获得随访信息，所有患者均无失访。平均随访时间为36±20months(80-6，23名无事件患者40±22months(80-13)，9名发生事件患者25±13months(45-6)，6名随访死亡患者22±16months(30-0)。32名出院患者中，23名患者无明显事件，9名患者再次入院至少1次，2名由于恶性心律失常，7名由于心功能不全。6名患者随访死亡，4名因为心功能不全，1名因为电风暴起搏器反复放电，1名患者由于植入2天后不明原因的猝死，1名患者植入29月后发生心梗。（图1）2名患者发生一过性心肌缺血，无明显并发症。
图1：患者预后
心电预后：
左心室电极随访观察数据为：平均阻抗442±99Ω（684-280）；平均阈值1.11±0.46V(3.25-0.40)以及0.31±0.10ms(0.50-0.10)，平均输出1.97±0.40V(3.75-1.00) 以及0.31±0.10ms(0.50-0.20)。不同电极类型没有明显差别。
表4：心电预后
结论
左心室心内膜起搏在既往有心功能不全以及传统经冠状窦起搏效果不佳患者中是时可行有用的。植入患者前学要接受适当操作培训，目前左心室心内膜起搏仍缺乏长期随访的大量数据，需要更多的研究评估这项操作的可靠性。
局限性
左心室心内膜起搏在既往有心功能不全以及传统经冠状窦起搏效果不佳患者中是时可行有用的。植入患者前学要接受适当操作培训，目前左心室心内膜起搏仍缺乏长期随访的大量数据，需要更多的研究评估这项操作的可靠性。
摘译自：Left ventricular endocardial pacing in the real world: Five years of experience at a single center. PACE. Doi: 10.1111/pace.13591.
