起搏动态 | 魏飞宇：通过12个月的随访研究无导线起搏器治疗对心脏和瓣膜功能影响
传统电极依赖的起搏器治疗是引起瓣膜反流和心功能不全的常见原因。目前认为植入电极时引起瓣膜受损和电极对瓣膜长期机械刺激是引起三尖瓣反流（TR）加重的常见原因。此外，研究表明右室起搏引起左右心室不同步收缩也与三尖瓣功能不全增加相关。无导线起搏器（LP）治疗是为了解决传统电极依赖起搏器的局限性，可能消除电极对三尖瓣持续机械影响潜在减轻电极引起的相关不良后果。但与传统右心室起搏系统相似，LP常被放置于右室心尖部。因此，LP治疗可导致类似的左右心室不同步收缩。但目前缺乏评估LP治疗后中长期对心脏结构和功能影响的研究，因此，本研究通过超声心动图评估植入LP治疗术后12个月对心脏结构和功能的影响。
研究方法
研究人群：
研究入选2013年1月至2018年5月，在阿姆斯特丹联合大学接受植入Nanostim或Micra LP的患者。所有患者按照术前制定的超声心动图方案在术前和术后12月接受心脏超声检查。排除超声心动图图像质量不足以评价心脏功能和瓣膜形态的患者。同时收集2013年1月至2018年1月接受传统双腔起搏器植入患者的超声心动图数据作为对照组。由两名电生理专家在导管室完成植入LP装置。
超声心动图检查和评估：
本研究使用Vivid7或Vivid9超声仪按现行超声心动图图像管理指南标准采集图像，随后由一位经验丰富的超声专家进行数据评估，所有数据在窦性心律患者中重复测量3次和房颤患者中重复测量5次后取平均值。
主要通过测定心尖四腔面右房血流喷射面积确定三尖瓣反流（TR）。通过彩色多普勒定量测定左房和肺静脉彩色血流喷射面积来确定二尖瓣反流（MR）程度。TR、MR严重程度分为5组(即0 ~ 4组；0=无，1=轻度，2=轻度至中度，3=中度至重度，4=重度)。采用辛普森法则测定左室射血分数(LVEF)。采用三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)、三尖瓣侧壁瓣环收缩期速度(S′)、RV Tei指数(即心肌做工指数)等参数评价右室功能。通过M型心尖四腔面图像模型估测TAPSE，其中探头指向右室游离壁与三尖瓣平面的交界处，由舒张末期至收缩期末期的三尖瓣环移位决定TAPSE。心尖四腔面组织多普勒图像模型测定RV S′。
研究结果
研究队列：
本研究入选2013年1月至2018年5月期间接受无导线起搏器（LP）治疗的53例患者，平均年龄（80.5±7.92岁），37例 (70%)男性，体重指数(25.4±3.66kg/m2)。同时入选53例年龄和性别匹配的同期接受传统双腔起搏器（DDD）治疗的患者作为对照组，平均年龄（79.3±6.89岁），37例(70%)男性，体重指数（25.6±4.39kg/m2）。两组患者在年龄、性别、体重指数方面没有差别，但两组间起搏适应证有显著性差异(P<0.001)，对照组高血压发生率高于LP组(P=0.05)，表1显示两组患者基线资料。
表1：两组患者基线资料特征
LP植入：
在53例植入LP患者中，28例患者植入Nanostim起搏器，25例患者植入Micra起搏器，平均LP手术时间为（39.4±12.8min），42例（79%）LP位于右室心尖部，8例（15%）位于心尖和间隔连接部，3例(6%)位于右室间隔部。其中1例接受Nanostim LP装置出现动静脉瘘并发症，但没有延长住院时间。
三尖瓣反流（TR）：
和基线相比，在植入LP后12月复查心脏彩超，23例（43%） TR加重，27例（51%）TR无明显变化，3例（6%）TR减轻（P<0.001）。其中植入Nanostim LP患者中有12 例（43%）出现TR加重（P=0.007)，植入Micra LP患者中有11例（44%）出现TR加重（P=0.005)（图1）。
图1：LP植入后TR分布情况
Logistic回归分析显示，相对于LP位于右室心尖部，LP位于右室间隔部和TR加重相关性更为明显( OR，5.20；95% CI，1.22-22.2，P=0.03)。此外，从起搏器近端至三尖瓣环的距离越远，对三尖瓣功能的影响越明显（OR, 0.96; 95% CI, 0.92–1.01，P=0.09）。在最后随访中，术中多次LP植入操作不影响三尖瓣功能（OR, 1.59; 95% CI, 0.40-6.26，P=0.51）。较长的手术时间与新发或恶化的三尖瓣功能障碍无关（P=0.73）。起搏百分比和三尖瓣功能障碍之间没有显著的相关性 （OR，1.00; 95% CI, 0.98-1.01，P = 0.94）。右室内径（OR, 1.01; 95% CI，0.91-1.1，P=0.84）和右房内径（OR，1.01; 95% CI，0.93-1.09）不导致三尖瓣返流增加。收缩期肺动脉压升高与三尖瓣反流恶化无关(OR，1.40; 95% CI, 0.37-5.26，P=0.62)。二尖瓣反流加重也与三尖瓣反流增加无关(OR, 0.50; 95% CI, 0.15-1.75，P=0.28)。表2分别列出了植入前和植入后超声心动图相关参数，表3分别列出Nanostim和Micra植入前后超声心动图相关参数。
表2：无导线起搏器植入前后超声心动图参数
表3：无导线搏器植入前后超声心动图参数(Nanostim和Micra组)
对照组53例患者平均16±7.6个月随访中，有20例（38%）出现TR加重， 29例（55%）无明显变化， 4例（7%）TR减轻(P=0.02)。和植入传统DDD起搏器患者相比，LP植入患者更容易出现三尖瓣功能障碍(43% vs 38%，P=0.395)。表4显示了LP组和对照组中三尖瓣反流情况。
表4：
二尖瓣反流（MR）：
和植入LP术前相比，植入LP术后12个月随访过程中有17例（38%）出现MR加重，24例（55%）MR不变，3例（7%）MR减轻（P=0.006）。起搏依赖的患者MR发生率较高，MR加重患者平均起搏百分比高于同等程度MR(ie, 48±10% vs 43±7.5%)。术后左室舒张末期容积（92.4±32.9 vs 85.8±25.7ml，P=0.68）和左房容积（50.6±23.9 vs 48.8±21.6 ml，P=0.84）未见明显变化。
左室和右室功能：
Wilcoxon符号秩检验显示植入LP后TAPSE（P=0.003） and RV S′ （P=0.02）明显减少，植入LP后RV Tei指数显著升高(P=0.04)，LVEF降低(P=0.03)，LV Tei升高(P=0.003)。在LVEF降低>10%的11例(34%)患者中，有5例为100%起搏，1例为89%起搏，1例为60%起搏，4例起搏百分比<20%。
结论
本研究是目前最大的关于植入LP治疗对心脏瓣膜和功能影响的研究。通过12个月的随访，发现LP治疗与三尖瓣功能障碍增加有关。LP装置对三尖瓣或其瓣膜下装置的机械干扰是三尖瓣反流加重的主要原因。且LP组三尖瓣反流变化与经静脉DDD起搏器对照组相似。植入LP后心功能减退和瓣膜反流加重可能是右室起搏所致心室不同步所致。这些结果与LP治疗的预期效果相矛盾，值得进一步研究。
局限性
首先，本研究是单中心研究，由两名手术者完成LP植入，对于LP植入后心脏结构和功能数据应由多个机构和操作者来确定其有效性。其次，由于出院前没有进行超声心动图检查，因此没有评估LP植入对三尖瓣功能的直接影响。然而结果显示手术时间和手术次数和三尖瓣反流无关，因此，LP对三尖瓣的医源性损害可以忽略不计。第三，目前尚不清楚心室不同部位经静脉起搏时TR和MR的变化。最后，在同一随访时间内，没有对传统单腔起搏器和LP治疗后的心脏和房室瓣膜功能进行直接前瞻性比较。因此，与传统起搏器系统相比，LP对心脏结构和功能的影响目前还不能得出明确结论，这需要进一步研究。
摘译自：Impact of Leadless Pacemaker Therapy on Cardiac and Atrioventricular Valve Function Through 12 Months of Follow-Up. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019,12(5):e007124. doi: 10.1161/CIRCEP.118.007124.
