“远程关爱”iCare大咖谈 | 第十八期：“足不出户”管理房性心律失常
案例基础信息
● 男性患者，63岁
入院诊断：病窦综合征
于2018年2月5日植入美敦力Advisa A3DR01， 配备了远程传输设备MyCareLink。从植入到2019年3月一年的时间内 ，共远程传输数据6次，期间门诊随访1次。（见图一）
图一：事件传输列表
● 分析起搏器植入6个月后（2018-8-24）的数据传输情况：
起搏器电池状态良好，设备寿命预估较长，各项参数测试处于正常范围且趋势稳定；（见图二）
图二：电池电极状况
MVP模式呈打开状态，心室起搏比例0.3%，AT/AF负荷1%；（见图三）
图三：起搏感知比例及心律失常事件情况
AT/AF持续时间、分布如下：（见图四）
图四：AT/AF事件详细信息
其余相关AT/AF管理干预功能均为关闭状态。
TFE讨论及处理
● 查看2018年8月24日传输事件列表，发现AT/AF事件断断续续、反反复复发作，持续时间都不长；（见图五）
图五：AT/AF事件列表节选
● 患者遵医生医嘱从6月底开始服用普罗帕酮片，本次AF负荷比上次上传（2018.6.25）有所减轻，从5.5%降低到1.0%，平均每天的AT/AF的时间从1.3h降低到0.2h（见图六）
图六：两次随访AT/AF整体情况变化
● AT/AF事件详细腔内图显示心房节律相对规整（见图七），可以尝试打开ReactiveATP功能对AT进行干预，继续结合药物治疗，观察疗效。
图七：AT/AF事件具体点阵图及腔内图
程控处理
● 通知患者回院进行起搏器参数优化，患者2018.12.25回院随访，打开ReactiveATP功能，设置Ramp及Burst两种治疗方案，相关参数详细设置（见图八）：
图八：Reactive ATP参数设置
ReactiveATP开启后继续远程监测
● rATP打开后，共传输事件4次，情况类似。分析其中1次（2019.1.20）传输的数据情况，这次传输共记录到9个治疗的AT/AF事件，事件列表（见图九）：
图九：AT/AF事件列表
● 所有的事件均由Ramp程序终止（见图十）：
图十：Reactive ATP工作报告
● 分析其中#2240号事件详细情况，患者发生AT/AF事件，由一阵Ramp成功转复（见图十一）：
图十一：AT/AF事件详情
● 患者于2018.2.5植入A3DR01, 最近一次远程传输时2019.2.28，距离植入日期已超过一年。期间对75次AT/AF事件进行了ReactiveATP干预，起搏器预估剩余寿命未受影响，平均为8.5年（见图十二）：
图十二：当前电池、电极状况
● 回顾近几次远程传输报告中AT/AF负荷的变化：药物管理之后结合起搏器rATP功能算法使患者AT/AF负荷保持在0.1%左右，同时AT/AF事件的发作时长都维持在10min以下，其中大部分事件发作时长在1min以下。（见图十三）
注：期间患者由于自我感觉良好，擅自停用了抗心律失常药物，远程设备传输数据发现AT/AF负荷有上升趋势（1.1%），立即通过“起搏患者在线”APP告知患者规范服药。
图十三：远程监测近几次AT/AF负荷变化
大咖点评
● 起搏器植入患者的AT/AF管理
有研究显示，大约10%的无AF史患者在起搏器植入后3个月随访时发现AF1。而起搏器记录的房颤负荷联合传统的CHADS2及CHADS2-VASC评分系统可提高对卒中事件预测的灵敏度和特异度2。因此在2016年ESC房颤管理指南中，推荐起搏器患者应常规检查心房高频事件3。
本案例患者在起搏器植入前无房颤史，在植入后两个月的时候记录到房性高频心律失常事件，腔内图提示房颤，且发作呈上升趋势，经给予抗心律失常药物治疗后，发作明显减少。
● Reactive ATP算法的有效性：
即使在既往偶发房颤的患者中，仍有很大比例是有规整性的房速事件4。很多规整性房性心动过速可以被无痛的抗心动过速起搏(ATP)治疗中止。824份心房腔内心电图的研究发现，Reactive ATP的成功率与房性心律失常发作节律及规则性相关。
真实世界8032名患者的两年Carelink随访数据5
入选了3439家中心43440患者（98.4%在美国），其中4203名患者打开了Reactive ATP；
8032名患者入组（Reactive ATP组 N=4016；对照组 N=4016）：采用Kaplan-Meier算法对比AT/AF两年的事件发生率；
主要结论：心房rATP可降低起搏患者的房颤负荷(≥ 1 day, ≥ 7 days, and ≥ 30 days) ，入组器械包括起搏器、ICD和CRT。
本案例中患者的房性心律失常有很大一部分心房律相对规则，Reactive ATP的治疗积极有效。
● 2019年ESC室上性心动过速管理指南相关推荐6
对于已植入起搏器或除颤器的患者，推荐使用高频心房起搏来终止心房扑动（I 类推荐）。
● 远程监测的意义
房颤管理是一个长期持续的监测+评估+调整治疗的过程。需要密切监测心脏节律的变化，故器械植入术后的患者可利用器械自身的功能进行监测，若能实时监测，管理将会更有效。根据2019年专家共识7，推荐所有的CIED植入患者使用远程监测进行随访管理（I A）；
使用远程监测可以早期发现房颤并有效评估房颤负荷（I A）。
本例患者通过远程监测与诊室随访相结合，及时发现了房颤的发生，提醒临床进行药物治疗，并同时诊室随访打开Reactive ATP功能，有效的降低了房颤负荷，减少了未来栓塞事件的风险。
● ReactiveATP对于起搏器寿命的影响：
实验室数据表明，在每月发放1000个脉冲的情况下，如果一直开启rATP功能，对起搏器寿命的影响大约在2.55%。（以8年预估寿命计算大约对寿命的影响在2个月左右）。
本案例中的患者并未因ATP的频繁发放而影响寿命表现。
参考文献:
1、N Engl J Med 2012;366:120-9.
2、Stroke. 2011;42:1768-1770
3、European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962
4、J Am Coll Cardiol 2001;38:355– 63
5、Pacing Clin Electrophysiol. 2019;1–10.
6、European Heart Journal (2019) 00, 1_65
7、中华心律失常学杂志2019年6月23卷第3期 Chin J Cardiac Arrhyth, June 2019,Vol.23 No.3
