起搏在线

“远程关爱”iCare大咖谈 | 第十八期:“足不出户”管理房性心律失常

案例基础信息
● 男性患者,63岁
 入院诊断:病窦综合征
 于2018年2月5日植入美敦力Advisa A3DR01, 配备了远程传输设备MyCareLink。从植入到2019年3月一年的时间内 ,共远程传输数据6次,期间门诊随访1次。(见图一)
图一:事件传输列表
● 分析起搏器植入6个月后(2018-8-24)的数据传输情况:
 起搏器电池状态良好,设备寿命预估较长,各项参数测试处于正常范围且趋势稳定;(见图二)
图二:电池电极状况
 MVP模式呈打开状态,心室起搏比例0.3%,AT/AF负荷1%;(见图三)
图三:起搏感知比例及心律失常事件情况
 AT/AF持续时间、分布如下:(见图四)
图四:AT/AF事件详细信息
其余相关AT/AF管理干预功能均为关闭状态。

TFE讨论及处理

● 查看2018年8月24日传输事件列表,发现AT/AF事件断断续续、反反复复发作,持续时间都不长;(见图五)
图五:AT/AF事件列表节选
● 患者遵医生医嘱从6月底开始服用普罗帕酮片,本次AF负荷比上次上传(2018.6.25)有所减轻,从5.5%降低到1.0%,平均每天的AT/AF的时间从1.3h降低到0.2h(见图六)
图六:两次随访AT/AF整体情况变化
● AT/AF事件详细腔内图显示心房节律相对规整(见图七),可以尝试打开ReactiveATP功能对AT进行干预,继续结合药物治疗,观察疗效。
图七:AT/AF事件具体点阵图及腔内图

 

程控处理
● 通知患者回院进行起搏器参数优化,患者2018.12.25回院随访,打开ReactiveATP功能,设置Ramp及Burst两种治疗方案,相关参数详细设置(见图八):
图八:Reactive ATP参数设置

ReactiveATP开启后继续远程监测
rATP打开后,共传输事件4次,情况类似。分析其中1次(2019.1.20)传输的数据情况,这次传输共记录到9个治疗的AT/AF事件,事件列表(见图九):
图九:AT/AF事件列表
● 所有的事件均由Ramp程序终止(见图十):
图十:Reactive ATP工作报告
● 分析其中#2240号事件详细情况,患者发生AT/AF事件,由一阵Ramp成功转复(见图十一):
图十一:AT/AF事件详情
● 患者于2018.2.5植入A3DR01, 最近一次远程传输时2019.2.28,距离植入日期已超过一年。期间对75次AT/AF事件进行了ReactiveATP干预,起搏器预估剩余寿命未受影响,平均为8.5年(见图十二):
图十二:当前电池、电极状况
● 回顾近几次远程传输报告中AT/AF负荷的变化:药物管理之后结合起搏器rATP功能算法使患者AT/AF负荷保持在0.1%左右,同时AT/AF事件的发作时长都维持在10min以下,其中大部分事件发作时长在1min以下。(见图十三)
注:期间患者由于自我感觉良好,擅自停用了抗心律失常药物,远程设备传输数据发现AT/AF负荷有上升趋势(1.1%),立即通过“起搏患者在线”APP告知患者规范服药。
图十三:远程监测近几次AT/AF负荷变化

大咖点评

● 起搏器植入患者的AT/AF管理
有研究显示,大约10%的无AF史患者在起搏器植入后3个月随访时发现AF1。而起搏器记录的房颤负荷联合传统的CHADS2及CHADS2-VASC评分系统可提高对卒中事件预测的灵敏度和特异度2。因此在2016年ESC房颤管理指南中,推荐起搏器患者应常规检查心房高频事件3。
本案例患者在起搏器植入前无房颤史,在植入后两个月的时候记录到房性高频心律失常事件,腔内图提示房颤,且发作呈上升趋势,经给予抗心律失常药物治疗后,发作明显减少。
● Reactive ATP算法的有效性:
即使在既往偶发房颤的患者中,仍有很大比例是有规整性的房速事件4。很多规整性房性心动过速可以被无痛的抗心动过速起搏(ATP)治疗中止。824份心房腔内心电图的研究发现,Reactive ATP的成功率与房性心律失常发作节律及规则性相关。
真实世界8032名患者的两年Carelink随访数据5
入选了3439家中心43440患者(98.4%在美国),其中4203名患者打开了Reactive ATP;
8032名患者入组(Reactive ATP组 N=4016;对照组 N=4016):采用Kaplan-Meier算法对比AT/AF两年的事件发生率;
主要结论:心房rATP可降低起搏患者的房颤负荷(≥ 1 day, ≥ 7 days, and ≥ 30 days) ,入组器械包括起搏器、ICD和CRT。
本案例中患者的房性心律失常有很大一部分心房律相对规则,Reactive ATP的治疗积极有效。
● 2019年ESC室上性心动过速管理指南相关推荐6
对于已植入起搏器或除颤器的患者,推荐使用高频心房起搏来终止心房扑动(I 类推荐)。
● 远程监测的意义
房颤管理是一个长期持续的监测+评估+调整治疗的过程。需要密切监测心脏节律的变化,故器械植入术后的患者可利用器械自身的功能进行监测,若能实时监测,管理将会更有效。根据2019年专家共识7,推荐所有的CIED植入患者使用远程监测进行随访管理(I A);
使用远程监测可以早期发现房颤并有效评估房颤负荷(I A)。
本例患者通过远程监测与诊室随访相结合,及时发现了房颤的发生,提醒临床进行药物治疗,并同时诊室随访打开Reactive ATP功能,有效的降低了房颤负荷,减少了未来栓塞事件的风险。
● ReactiveATP对于起搏器寿命的影响:
实验室数据表明,在每月发放1000个脉冲的情况下,如果一直开启rATP功能,对起搏器寿命的影响大约在2.55%。(以8年预估寿命计算大约对寿命的影响在2个月左右)。
本案例中的患者并未因ATP的频繁发放而影响寿命表现。

参考文献:
1、N Engl J Med 2012;366:120-9.
2、Stroke. 2011;42:1768-1770
3、European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962
4、J Am Coll Cardiol 2001;38:355– 63
5、Pacing Clin Electrophysiol. 2019;1–10.
6、European Heart Journal (2019) 00, 1_65
7、中华心律失常学杂志2019年6月23卷第3期 Chin J Cardiac Arrhyth, June 2019,Vol.23 No.3

友情链接