起搏动态｜折剑青：电极拔除减少心脏植入设备引起的慢性疼痛
目前心脏植入设备年植入量约为1.2-1.4百万。这些人中的一部分由于细菌感染等因素需要电极拔除。心脏植入设备引起的慢性胸痛并不多见，且很难管理，是电极拔除的IIA指正。心脏电极植入既往报道可能存在术后疼痛、不适、活动受限，部分患者由于植入设备引起局部的烧灼感，局部红肿，活动受限。一项5年的长期随访提示约23.6%患者存在电极发生器处存在活动相关疼痛。目前，针对心脏植入设备引起的慢性疼痛的危险因素以及电极拔除原因仍缺乏相关报道，推测慢性骨骼肌肉位置变化，隐匿性感染以及精神心理因素是其中可能原因。针对此类疼痛的有效治疗成功率仍缺乏有效报道。本研究是一项多中心、回顾性、观察性研究，探索心脏植入设备引起慢性疼痛的原因，以及电极拔除对于疼痛的缓解。
研究方法
研究人群：
研究纳入2188名2000.1至2017.6在加利福尼亚大学、圣地亚哥健康系统、梅奥诊所、华盛顿医学中心进行标准护理下电极拔除的患者。患者存在电极拔除缓解慢性疼痛的IIA类适应症。纳入患者包括起搏器更换患者。共有31（1.4%）患者满足电极拔除指征，进一步排除失访患者、皮下ICD患者，总共纳入27（1.2%）名患者。
电极拔除、心脏设备植入及更换：
电极拔除、心脏设备植入及更换：
电极拔除、心脏设备置入及更换遵循各中心标准流程。
数据采集：
通过回顾病人信息获悉年龄、性别、精神系统疾病、骨骼肌肉病等基本信息。电极拔除前后分别评价疼痛的发生、位置、时长、性质、诱发和缓解因素。疼痛的严重程度以1-10进行分度。同时记录植入设备型号和电极数量，并回顾患者详细的手术记录，包括脉冲发生器的植入部位，组织特点。对于囊袋组织不佳进行记录，囊袋组织不佳定义为设备没有在筋膜和皮下组织间平放，有活动可能，可能增加局部压力等情况。6月后记录电极拔除后疼痛。
数据分析：
人口学特征、疼痛的临床特征、电极拔除预后以均值±标准差进行统计。使用卡方检验和T检验评价电极拔除后没有疼痛以及持续疼痛患者特点。P小于0.05定义为显著差异。使用Graphpad和Excel进行数据分析。
研究结果
基线特征：
研究中纳入了27名患者，平均年龄50±16岁，14名（51％）为女性。有6例（22.2％）患者存在与植入设备无关的慢性肌肉骨骼疾病，3名（11.1％）患者设备植入前诊断为抑郁症。接受电极拔除患者包括12例永久起搏器（44％），9例ICD（33.3％），4例CRTP治疗（14.8％）和2例CRTP（7.4％）治疗（表1）。在电极拔除之前，没有患者接受囊袋调整。6名患者（22.2％）存在既往起搏器更换。其余21名（77.7％）患者植入前未接受过相关治疗。电极拔除时，两例发生器囊袋（7.4％）培养为丙酸杆菌阳性。其中1例囊袋存在肉眼观察干酪样坏死组织，用万古霉素和头孢吡肟治疗后没有出现化脓、渗出或坏死物质。另一例患者无脓性渗出及坏死组织，未进行抗感染治疗。2例囊袋（7.4％）被认为组织不佳，1例发生器游移至腋窝，1例在腋窝处皮下组织植入（表2,图1）。
表1.基线信息
表2.手术信息
图1：腋窝处起搏发生器引起运动相关疼痛
疼痛特点：
平均植入设备后疼痛发作时间为5个月±1.3年（185.8±503.5天）。平均植入至电极拔除时间为4.08±4.28年。存在和不存在置入后疼痛患者疼痛发作和拔除时间无明显差异（P = 0.656，P = 0.661）。在电极拔除之前，平均严重程度疼痛评分为6.1±2.3分（10分为最差）（P = 0.308）。17名（58.6％）患者疼痛被描述为尖锐，4名钝痛、（14.8％），1名压痛（3.4％）。5名（20.6％）患者无法描述。存在和不存在置入后疼痛患者所经历的疼痛类型没有差异(P= 0.380)。14名（51.8％）患者报告疼痛会由运动和位置变化诱发。13名（48.1％）患者胸部疼痛放射到同侧腋窝或肩部。两组患者在运动触发和放射疼痛见无显著差异（P = 0.275，P = 0.785）。14名（51.8％）患者经历持续疼痛，而13例（48.1％）报告间歇性疼痛痛。两组患者在疼痛的间断发作和持续发作性质方面无显著差异（P = 0.785）。设备植入前，6名（22.2％）患者被发现已经开了麻醉镇痛药物，而13名（48.1％）患者使用包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）和/或对乙酰氨基酚等OTC药物（表3）。8名患者在没有再植入的情况下进行电极拔除（29.6％）和19例患者电极拔除后再次植入设备（70.3％）。在接受再植入的19例患者中，8例（42.1％）进行了同侧发生器放置，11例（57.8％）接受了对侧发生器植入。
表3：疼痛特点
电极拔除预后：
电极拔除后，18例（66.6％）患者无疼痛，9名（33.3％）患者初次随访仍有疼痛。存在囊袋位置不良和亚临床感染患者电极拔出后疼痛缓解。19名患者在拔除后进行再植入（70.3％），8名患者单纯拔除（29.6％）。11名再植入患者（57.8％）电极拔除后立即进行再植入。余8名患者（42.1％）在之后进行再植入。在接受再植入的19例患者中，11例（57.8％）接受了对侧发生器植入，其中8名患者疼痛减轻，5名患者无明显减轻，3名患者报告停止使用镇痛药物。在拔除后仍有疼痛报告的9例（33.3％）患者中，平均年龄为44±17.1岁（P = 0.252），7名女性（P = 0.056）。这些患者与疼痛减轻在年轻性别方面没有显着差异。电极拔除后，5名（55.5％）患者继续服用镇痛药物治疗疼痛，其中3人电极拔除前也进行相同镇痛治疗。8名患者接受了起搏器再植入，其中5名为同侧再植入。1名患者电极拔除未再植入仍报告疼痛。单纯电极拔除患者以及拔除后再植入患者在疼痛缓解方面无显著差异（n = 27，P = 0.136）。19名接受电极再植入患者中，同侧对侧电极再植入无明显差异。
过敏、既往健康情况、器械类型等其他因素：
没有患者在起搏器植入部位发生皮疹红斑等过敏表现。患者既往可能对药物和食物存在过敏，但无硅、镍铜金属过敏。3名患者既往诊断抑郁症，在电极拔除未再次植入后否认疼痛持续。6名(22.2%)患者既往有骨骼肌肉疾病。3名患者(50%)疼痛减轻。器械类型和疼痛持续无显著差异。
表4：疼痛可能因素总结
结论
本研究探索了起搏设备植入后慢性疼痛的原因，包括亚临床感染，活动诱发疼痛，外科操作技术等。持续或间断疼痛可通过电极拔除减轻。对侧进行设备重新植入或者不植入设备可能消除慢性疼痛。电极拔除在年轻女性中减轻疼痛成功率表现的较低。
局限性
该研究有一定的局限性，样本量少，研究结果无法向更多人群推广。现有研究针对本研究人群的数据较少，并且没有同期数据，也限制了本研究与其他研究的互相辅助支撑。基于大样本的研究有助于进一步明确本研究结果。由于电极拔除和设备再植入均由相关领域经验在10年以上专家进行，有可能造成本观察的假阳性结果。
摘译自：Lead extraction for reduction of chronic pain related to cardiovascular implantable electronic device. Europace. (2019) 0,1-6. doi: 10.1093/europace/euy320.
