起搏动态｜折剑青：生理性起搏与右心室起搏对左室射血分数低于35%的患者的影响
在美国，每年每100万人中有990人植入心脏起搏器。也就是每年有28.8万人新植入起搏器。既往研究提示，在部分患者中，即使使用各种算法减少不必要心室起搏，传统右心室起搏仍可能带来副反应。包括左室收缩功能不协调，促心律失常，导致心功能不全，并因左室射血分数下降可能增加患者死亡率。现有证据表明，双心室起搏，即心脏同步化治疗，可以减少心室收缩功能不协调，对左室射血分数低于35%以及左束支传导阻滞患者的症状具有改善作用。与心脏再同步化治疗类似，希氏束起搏也可以减少传统右心室起搏的副作用，降低心脏不同步。对于心脏射血分数大于35%患者，双心室起搏及希氏束起搏的优劣性有待进一步考证。因此，本文中我们针对这一问题进行了系统评价。本研究结果目前已被归入新的指南中，与指南同步发表。
研究方法
研究纳入：
有经验的文献管理员评估通过研究纳入标准及相关关键词筛选文章题目及研究摘要。使用MEDLINE、Embase数据库筛选1974年1月1日至2017年5月25日，比较双心室起搏、希氏束起搏与右心室起搏的随机研究及观察性临床研究。纳入RCT研究及交叉研究。第二位文献管理员通过以上工具进行质量控制。研究主要管理员及统计员筛查所有纳入的研究摘要，筛选出不相关摘要，评估不同文献管理员文献分歧，并剔除无效研究。之后分为两组人员使用DOC图书馆平台对筛选文章全文进行统读，并通过这种方法再次筛查出4篇相关文献。不能纳入本研究的原因主要由于原始数据发表中患者基线左室射血分数差异大。需要注意的是，著名的BLOCKHF研究因此没有纳入本次分析。我们曾经考虑过通过要求原始数据实现左室射血分数低于35%患者的亚组分析，但由于数据所有者为商业机构，我们没有针对这些数据进一步分析。
数据提取及质量评估：
使用DOCData2.0软件平台进行数据提取。在软件核实、数据错误筛查、质量控制的基础上对纳入研究进行导出。研究主导者及方法员对研究分歧进行评估。次级数据评估由数据专家进行质控。针对每一项纳入研究，筛选以下研究信息：研究设计，患者信息（年龄，种族，性别，并发疾病），随访时间。研究偏倚通过Cochrane偏倚工具以及NewcastleOttawa分级进行评价。如果所有方面偏倚风险均低，且现有偏倚不会影响研究结果，研究被认为低危。如果1项以上研究方面偏倚风险高或者研究偏倚被预测可能显著减弱研究结果可信度，则被评估为研究风险高危。
数据分析：
使用DOCData2.0软件进行荟萃分析。初始分析中，由于纳入研究较少，使用固定效应格式进行分析。因此，组间差异精确度差，且随机效应模型无法应用。使用平均差异（MD，meandifference）对连续性变量的均值及差异进行评价。通过相对风险（RR, Relative Risk）对终点、事件、样本量进行评估。由于仅有两项研究的荟萃分析并不是可靠方法，以上研究的结果不被量化，在讨论中进行总结。在每一项荟萃分析中，会针对异质性进行数据统计计算。最常见的异质性评估为I2检验，描述了异质性而非样本错误对研究可靠性的贡献。I2在25%、50%、75%分别定义为低、中、高异质性。使用漏斗图对异质性进行汇总。对于不适合进行荟萃分析的研究，将对其进行描述性总结。
研究结果
纳入研究：
本研究通过Medline/Embase数据库共纳入953项研究。筛除930项研究，纳入余下23项研究进行全文分析。16项研究因以下原因剔除：研究发表与本研究无关（5例）；研究分组与本研究无关（3例）；重复发表（1例）；研究终点与本研究无关（7例）（图1）。通过对纳入研究的系统阅读，4项研究因人群相关被纳入本研究，1项研究因为已纳入研究的随访研究也被纳入。为了避免部分研究数据二次分析，我们将4例患者人群相同的研究剔除。最终研究包括8项研究，4项研究比较了双心室起搏及右心室起搏（438例患者），4项研究比较了希氏束起搏及右心室起搏（241例患者）。
图1：PRISMA流程
双心室起搏及右心室起搏:
1.91年随访后，双心室起搏患者较右心室起搏患者的左室收缩末期容积更小（MD: –7.2039 mL; 95% CI: –11.95 to –2.46 mL; p=0.003; I2 =12.31%）舒张末容积更低（MD: –2.7027 mL; 95% CI: –4.35 to –1.06 mL; p=0.0013; I2 =0%），左室射血分数更高（MD: 6.340%, 95% CI: 2.84–9.84%; p=0.0004; I2 =0%）（图5）。3项研究描述了双心室起搏对6分钟步行实验无明显改善。进一步亚组分析显示，左室射血分数≤45%和NYHA分级II/III患者受益最明显。1项研究通过SF-36表格评估了生活质量，发现生活质量及死亡率均无显著差异。
图5：双心室起搏及右心室起搏，左室射血分数
希氏束起搏及右心室起搏：
虽然4项研究比较了希氏束起搏和右心室起搏，但荟萃分析仅能评估左室射血分数及NYHA分级，因为只有这两项指标被2个以上实验评估。较右心室起搏相比，希氏束起搏患者左室射血分数更高（MD: 4.33%; 95% CI: 0.85–7.81%; p<0.01 ; I2 =0%），心功能改善更显著（MD: –0.21; 95% CI: –0.4 to –0.02; p=0.027 ; I2 =28.40%）（图6、7）。2项研究评价了6分钟步行实验但得到相反结果。2项研究分别用SF-36及明尼苏达生活质量评分对患者生活质量进行了评价。但结果也不一致。
图6：希氏束起搏及右心室起搏，左室射血分数
图7：希氏束起搏及右心室起搏，NYHA
双心室起搏+希氏束起搏与右心室起搏：
当将双心室起搏和希氏束起搏与右心室起搏患者共同比较时，生理性起搏较右心室起搏的优势就更为明显。平均1.64年的随访后，生理性起搏可以减少左室收缩及舒张末期容积(–7.09 mL; 95% CI: –11.27 to –2.91 mL; p=0.0009; I2 =12.98%) (–2.74 mL; 95% CI: –4.37 to –1.1; p=0.001; I2 =0%）（图8,9）。且左室射血分数升高（5.328%; 95% CI: 2.86–7.8; p<0.0001; I2 =39.11%）。生活质量较基线水平亦提高。5项研究评估了6分钟步行实验，提示没有明显差异。
图8：双心室起搏+希氏束起搏与右心室起搏，左室收缩末期容积
图9：双心室起搏+希氏束起搏与右心室起搏，左室舒张末期容积
研究结论
生理性起搏可以改善右心室起搏对患者心脏结构和功能的影响。快速心室率患者接受房室结消融及希氏束起搏患者的心脏结构及6分钟步行实现均改善。窦性心律患者生理性起搏亦可以改善其结构及心脏功能的恶化。左室射血分数36%到52%之间的患者受益更加明显。
研究局限性
本荟萃分析纳入研究较少，且多位单中心研究。随访时间短。两项研究为交叉研究。
文章摘译自：
Slotwiner DJ, Raitt MH, Del-Carpio Munoz F, Mulpuru SK, Nasser N, Peterson PN. Impact of Physiologic Pacing Versus Right Ventricular Pacing Among Patients With Left Ventricular Ejection Fraction Greater Than 35%: A Systematic Review for the 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation. 2018 Nov 6. doi: 10.1161/CIR.0000000000000629.
