起搏动态｜李国草：非缺血性收缩性心衰患者右室功能障碍与除颤器植入效果的关系
非缺血性收缩性心力衰竭患者死亡率增加，主要是因为心脏猝死(SCD)风险增加及进行性收缩功能障碍。针对非缺血性收缩性心力衰竭和左室射血分数(LVEF)≤35%的患者，建议植入心脏除颤器(ICD)以行一级预防。丹麦临床试验(旨在评估ICD对非缺血性收缩性心衰患者死亡率的有效性)结果显示非缺血型收缩期心衰症状患者接受ICD治疗后全因死亡率并未明显下降。因此急需特异性高的指标以有效识别更受益于ICD的非缺血性收缩性心衰患者。
非缺血性收缩性心力衰竭患者右心室(RV)与左心室（LV）的相互作用尚不完全清楚。在轻度至中度EF降低的患者中，右室射血分数(RVEF)降低已被证明是心律失常事件的强有力预测因子。此外，右室功能障碍是非缺血性收缩性心衰患者心衰相关死亡、心衰住院和生存率的独立预测指标。然而目前还不清楚，右室的结构和功能参数能否影响左室收缩性心衰患者植入ICD的效果。
心脏核磁共振(CMR)是评估右室的金标准，其可以无创测量右室容积和功能，且具有较高的准确性。本试验分析目的是评估RVEF与全因死亡率、心血管死亡和SCD的关系，以及伴有RVEF降低的非缺血性左室收缩性心力衰竭患者是否更能从于ICD植入获益。
研究方法
患者
作为丹麦临床试验的其中一部分， CMR子研究是在2008年2月7日至2014年6月27日之间进行的。本试验是一项随机对照试验，旨在研究ICD植入对非缺血性收缩性心力衰竭患者全因死亡率的影响。由冠状动脉造影(96%)、计算机断层血管造影或核素心肌灌注扫描确定其非缺血发病机制。超声心动图提示LVEF≤35%、NT-proBNP (氨基末端脑钠肽前体)水平升高(>200 pg/mL)的患者被随机分入ICD组和对照组。亚组研究的参与者在随机分组后，于ICD或心脏再同步治疗(CRT)植入前均接受CMR检查。CMR亚组的排除标准包括严重肾功能损害(eGFR<30 mL/[min·1.73 m2])、严重幽闭恐怖症或金属异物植入史(如动脉瘤夹或起搏器电极)。共纳入252例患者并完成CMR扫描。然而，由于右室图像显示问题排除13名患者，其余239名患者数据行进一步分析。所有患者均签署知情同意。
随访及终点
与丹麦主要试验一致，预先确定的主要终点是任何原因引起的死亡，次要终点是心血管疾病死亡和心脏猝死SCD。所有病例均由临床终点委员会根据先前报告的标准进行裁决。
研究结果
共有239名患者接受了CMR扫描，并获得了可分析的右室图像。图1的流程图描述了包含的内容。患者平均年龄61岁，73%为男性。其中111名(46%)患者被随机分配到ICD组， 58人接受了CRTD。在对照组，128例患者中有53例接受了CRT起搏器。平均随访时间为5.3年。右室功能障碍患者基线特征见表1。共有75例(31%)患者存在右室功能障碍。与无右室功能障碍的患者相比，右室功能障碍患者纽约心脏协会(NYHA)分级级别更高，永久性房颤患者比例更高，心力衰竭持续时间更长，NT-proBNP数值更高。受试者的RVEF中位值为51%(41%-61%)。
图1.研究流程图
表1.根据右室功能障碍分组的患者基线资料
表2.根据右室功能障碍分组病人的CMR变量
右室功能与死亡率
本研究结果总死亡数为55例(23%)，39例(16%)患者死于心血管疾病，20例(8%)患者死于SCD。在右室功能障碍患者中，总死亡数为27例(36%) ，其中19例(25%)死于心血管原因，7例(9%)死于SCD。研究中的全人群年死亡率为每100人年4.52人(95% CI, 4.37-5.89)，无右室功能障碍患者年死亡率为每100人年3.17人(95% CI, 2.19-4.59)，右室功能障碍患者年死亡率为每人年8.11人(95% CI, 5.56 - 11.82)。右室射血分数（RVEF）每下降10%，全因死亡相对危险度增加39.6% [(95% CI, 16.4-67.4)， P=0.0003]。单因素分析显示右室功能障碍的风险比(HR)为2.80[ (CI 1.64 - 4.77)， P=0.0002]。在纳入LVEF、年龄、性别、NTproBNP、CRT、ICD、NYHA多因素后， RVEF下降10%和右室功能障碍仍然是全因死亡的独立预测因子，风险比分别为HR 1.34 (95% CI, 1.05-1.70)、P=0.02和HR 2.29 (95% CI, 1.20-4.37)、P=0.01。以RVEF和右室功能障碍作为全因死亡、心血管死亡和SCD的预测因子的回归分析见表3。所有变量的完整信息见表3。
表3.右室功能作为全因死亡、心血管死亡及心脏猝死的预测因子
在多变量模型中，NT-proBNP、患有房颤、心力衰竭持续时间和低LVEF与右室功能障碍存在显著的相关性，见表4。
表4.右室功能及ICD植入对全因死亡、心血管死亡及心脏猝死的影响
右室功能及ICD植入对全因死亡率的影响
ICD植入对全因死亡率的影响随右室功能而异，且有显著性意义。对于无右室功能障碍的患者，植入ICD并没有改善全因死亡率[风险比HR1.83;95%CI,0.85 - 3.92;P=0.12]，但对于右室功能障碍患者，植入ICD显著降低全因死亡率，[HR, 0.41;95%CI,0.17 - -0.97;P = 0.042]。根据RV功能障碍和治疗(ICD或control)比较的Kaplan Meier生存曲线如图2所示。无论采用何种治疗策略，按右室功能计算的全因死亡率的Kaplan-Meier曲线如图2所示。ICD对全因死亡、心血管死亡和心脏猝死的影响见表4。
图2.右室功能及治疗措施对全因死亡的Kaplan-Meier生存曲线
CRT的植入与右室功能障碍在全因死亡率上无交互作用(P =0.47)。根据右室功能障碍和植入CRT-D进行的Kaplan-Meier生存曲线见图3。
图3.右室功能及治疗措施（植入ICD或对照）对心血管死亡（A）及心脏猝死（B）的累计发生率曲线
右室功能与ICD植入对心血管死亡的影响
对于无右室功能障碍的患者，植入ICD不影响心血管死亡风险[HR1.90;95%CI（0.77 -4.74）;P = 0.16]。对于存在RV功能障碍患者，ICD植入显著降低心血管死亡风险 [HR0.26;95%CI,(0.09 - 0.78);P = 0.02]。累积发生率曲线见图3A。
右室功能与ICD植入对心脏猝死的影响
RVEF与心脏猝死有显著相关 (P = 0.04)。对于无右室功能障碍的患者，相关性不显著(P=0.07)。对于无右室功能障碍的患者， ICD植入对心脏性猝死无显著影响[HR 1.15;95%CI,（0.38 -3.50）;P = 0.80]。对于右室功能障碍的患者， ICD植入对心脏性猝死风险有边缘效应 [HR 0.14;95%CI,（0.02 -1.28）;P = 0.08]。心脏性猝死的累积发生率曲线如图3B所示。
结论
RVEF是非缺血性左室收缩性心力衰竭患者全因死亡率的独立预测因子。同时合并右室功能障碍及左室功能障碍的患者， ICD治疗能更大获益。
研究局限性
样本量较小，没有更详细的心律失常数据。研究纳入后CMR测量的平均LVEF高于基线时超声心动图的LVEF（这可能与二者的成像方法的差异及超声心动图与CMR分析之间时间间隔有关）。
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摘译自：Right Ventricular Dysfunction and the Effect of Defibrillator Implantation in Patients With Nonischemic Systolic Heart Failure. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019;12:e007022. DOI: 10.1161/CIRCEP.118.007022
