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起搏动态|张荣峰:ICD在透析患者猝死预防中的应用——ICD2研究

       终末期肾病患者行肾脏替代治疗后死亡风险增加14倍以上,最主要的死亡原因为心源性死亡,心律失常和心源性猝死占30%左右,然而迄今尚无有效手段降低该类患者死亡率。
       ICD是猝死的一级和二级预防的有效手段,多个标志性的研究证实其在心源性猝死治疗和预防中的有效性和安全性,然而透析在这些临床研究中多数作为排除标准,因此ICD在透析患者的临床应用价值尚不明确。既往小型回顾性研究在透析患者中植入ICD的临床获益和风险得出了矛盾的结论,因此亟需前瞻性随机对照研究明确ICD在透析患者中的应用是否获益。
研究设计
       该研究是一项研究者发起的随机、双盲、前瞻性对照试验,分为ICD组和常规治疗组。
       入选标准:年龄大于55岁,小于81岁;终末期肾病行肾脏替代治疗90天以上。
       排除标准:透析但符合ICD植入I类适应症;预期寿命在1年以内;过去40天内急性心肌梗死病史。
研究方案
研究终点
       主要研究终点:心源性猝死发生率
       次要研究终点:全因死亡率
       安全性终点:器械植入相关并发症:囊袋感染、气胸等
研究结果
1、患者一般资料
       该研究共纳入220名患者,32名患者因其他原因不符合入排标准,共随机188名患者,患者基础临床资料见下表:
2、CD组器械植入相关并发症:
器械植入相关并发症发生率为27.5%。
3、研究终点
       随访67个月,54例患者行肾脏移植,ICD组29名,对照组25名,两组之间无差异(P=0.71),平均再住院率两组之间无差异。99名患者发生死亡事件(52.7%),ICD组52例(53.6%),对照组47例(51.6%),两组之间无统计学差异;心源性猝死(SCD)事件19例(11.1%),ICD组11例,对照组9例。5年累计SCD发生率在ICD组为8.9%,对照组为7.9%。总5年生存率为52.4%,ICD组为50.6%,对照组为54.5%(P=0.92)。
SCD发生率两组之间无明显差异
5年生存率两组之间无明显差异
讨 论
       对于射血分数>35%的透析患者植入ICD并不能降低心源性猝死发生率及全因死亡率,这其中包括有13.8%的患者因恶性室性心律失常接受ICD的恰当治疗。且ICD植入相关并发症,虽然发生率不高,但仍不能忽视。
       一项研究分析了75个透析病人84次SCD事件,发现78.6%的患者为致命性恶性心律失常,另一项研究发现在透析患者中缓慢性心律失常也是导致死亡的主要原因,植入ICD对于这两类患者可能具有较大获益。
       回顾性研究显示,射血分数低于35%的透析病人植入ICD亦不能降低SCD及全因死亡率。该研究对于射血分数>35%的透析患者亦未得出阳性结果,透析病人的死亡原因可能多数因感染、血栓等非心脏原因所致,且多为不可逆原因。
       在随访过程中,透析病人的死亡率非常高(>50%),然而本研究中SCI的发生率约为10.1%,明显低于文献报道的数据(22-26%),这可能与入选标准有关。
       ICD植入的并发症发生率高达27.5%,文献报道与对照组相比,终末期肾病患者行节律管理并发症发生率为39%,对照组仅为11%,主要并发症为出血和器械相关感染。
       本研究纳入了射血分数>35%的透析患者,植入ICD并不能降低心源性猝死及全因死亡率,且相关并发症显著增高,因此本研究不支持对于透析患者行ICD以预防猝死和降低死亡率。
 
       摘译自:Jukema JW, et al. Prophylactic Use of Implantable Cardioverter-Defibrillators in the Prevention of Sudden Cardiac Death in Dialysis Patients: The Prospective Randomized Controlled ICD2 Trial. Circulation. 2019 Mar 18. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.039818.

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