起搏动态｜折剑青：PR间期和起搏模式对双腔起搏器患者持续性房颤发生的影响：国际研究MINERVA的亚组分析
人口的老龄化逐渐增加导致心脏传导疾病的患病率逐年增强，需要永久起搏器植入患者比例逐年增高。25年前，具有房室（AV）同步和频率自适应起搏双腔起搏（DDDR）被认为是生理起搏模式，因为它们模仿自然心脏的传导和反应。尽管如此， 几项临床试验提出了基于心房的生理优势起搏可能被不必要的右心室心尖起搏抵消。因此，最小化心室起搏模式被添加到DDD / DDDR起搏模式。 SAVE PACe研究是与最小化右心室起搏相关的具有里程碑意义的研究。但是，最近的研究和荟萃分析对心房感知起搏以及最小化右心室起搏的优越性提出质疑。目前双腔起搏器患者的程控着重在于延长AV延迟或采用其他算法减少无传导异常患者的右心室起搏比例。本研究中，我们假设心电特点（包括P波时长，PR间期，PR段）与心房及房室延迟相关，可能指导起搏模式的选择。通过对MINERVA研究进行的亚组分析，探索心电特点对起搏模式的选择和最优化的作用。
研究方法
研究设计、人群及随访：MINERVA试验是一个国际多中心，随机，单盲对照研究，涉及15个国家的63个心脏病中心。该研究是根据“赫尔辛基宣言”进行，通过伦理委员会审批。所有患者均提供书面知情同意书。纳入标准包括：是永久双腔起搏治疗的标准适应症；既往有房性快速性心律失常病史（AT / AF）。主要排除标准是长期持续性房颤和三度房室传导阻滞。植入双腔起搏器后，符合条件的患者随机分配到标准双腔起搏（Control DDDR）组，和具有心室起搏管理（MVP）或心房预防性起搏的DDDR及心房抗心动过速起搏（ATP）组。通过记录的存在或不存在AV阻滞和左心室射血分数对随机化进行分层。患者接受了起搏器植入后3个月和6个月进行随访检查，此后每6个月一次，直至研究结束。
心室起搏管理（MVP）：MVP模式提供基于心房的起搏功能以促进自身心室传导并减少不必要的右心室起搏。 它也保证在心房去极化中检测到2次AV传导失败时的心室备用起搏。
Reactive ATP™：Reactive ATP™监测心房节律，通过发生心房ATP对AT/AF事件终止。
研究方法和研究终点：该亚组研究的主要目的是比较基于PR间期的三个随机分支对持续性心房颤动发生的影响。我们还旨在评估, 就持续性AF发病率而言，PR间期，P波持续时间，或PR段与起搏模式，DDD / DDDR或MVP相互作用。 分析的主要终点为持续性AF（即AF持续> 7天）。由电生理学专家测量P波持续时间，PR间期（P波起始和QRS起始之间的时间）和PR段（P波结束和QRS发作之间的时间），以50 mm / s的走纸速度评估心电图（ECG）II导联偏移。
数据分析：对MINERVA试验中随机分组的所有患者有关PR间期的信息进行分析。通过描述性统计总结患者特征，包括平均值和标准差，或与四分位数的中位数范围（IQR），连续变量，计数和百分比分类变量。持续性AF的发生率由Kaplan-Meier方法预测，并通过随机化臂和PR间期进行比较，而不是AF实际发病率，因为我们想将起搏模式及患者特征的影响考虑到。通过Cox比例分析持续性房颤的风险，报告风险比（HR），置信区间为95％（CI）。使用森林图分析在随机起搏模式和持续性AF之间，PR间期、P波持续时间和PR段的关系。所有测试均为双侧，P值<0.05被认为有统计学意义。使用SAS 9.4软件（SAS Institute Inc.，Cary，NC，USA）用于统计分析。
研究结果
基线特征：在主要研究中随机分配的1166名患者中，收集植入前心电图（ECG）的PR间期，共包括906名（78％）患者-303对照DDDR，318 MVP和285 DDDRP+MVP患者。患者基线特征如表1所示。大约一半的患者是女性，平均年龄为73±9年。 所有患者均有AT / AF史。 心房颤动记录在84％的患者，余下病人存在心房扑动或房性心动过速。中位数（IQR）随访时间为34（24-46）个月。在DDDR部分，研究调查人员适度延长AV间期以避免不必要的心室起搏。该检测到的中位数（IQR）AV延迟为200（150-280）ms，并且起搏AV延迟是230（180-280）ms。
表1：患者基线信息
持续性心房颤动：持续性AF发病率如图1所示。随访42个月，持续性房颤发生于81例对照DDDR患者（34.2％，95％CI 27.9-41.5％），79例MVP患者（发生率37.2％，95％CI 29.7-45.8％），以及42DDDRP+MVP患者（发生率22.8％，95％CI 16.8-30.5％），（HR 0.543，95％CI 0.378-0.780; 与对照DDDR相比P <0.001，HR为0.540,95％CI 0.375-0.778; 与MVP相比P <0.001）。 多变量分析显示DDDRP+MVP与其他起搏模式相比，与AF持续时间大于7天风险降低相关（HR 0.54,95％CI 0.38-0.76; P <0.001）。
图1：三组患者中持续性心房颤动的发生
图2：不同PR间期中，大于7天的房颤事件
PR间期、P波持续时间和PR段：PR间期中位数为180 ms（IQR 160-205 ms），P波持续时间中位数为80ms（IQR 60-100ms），PR段中位数为80ms（IQR 60-120ms）。将患者根据ECG导出变量的中位数分别亚组分析，例如短PR（<180 ms）和长PR（> _180 ms）。根据长短PR间期的三个随机分组患者42个月时持续性房颤的发生率见图2。对照DDDR和MVP起搏模式表现出特征性的交叉行为;对照DDDR与短期PR的较高AF风险相关，并且长PR降低AF风险PR，而MVP恰好相反（短PR和更高的AF风险相关，长PR患者AF风险更高）。PR间期在持续性AF方面与起搏模式存在显著相关（P = 0.012）（图3）。此外，PR段与起搏模式（MVP与对照 DDDR）显着相关（P = 0.046）。而P波持续时间没有显著的相互作用。对MVP或对照DDDR的患者进行单变量和多变量Cox回归分析，证实与DDDR相比，MVP模式与短PR患者持续性房颤风险降低相关（表2）。与MVP相比，DDDR与长PR患者持续性房颤风险较低有关（表3）。
图3：PR间期长短与持续性房颤的相对危险系数
表2：短PR患者与持续性房颤的Cox回归分析
表3：长PR患者与持续性房颤的Cox回归分析
R段：PR段，即P波结束和QRS发作之间的时间。在MVP组患者中与持续性房颤的发生呈线性正相关，在对照DDDR组患者中与持续性房颤的发生呈线性负相关。
心房心室起搏：对照DDDR组心房起搏的中位数（IQR）百分比为70％（39-90％），MVP组73％（42-92％），DDDRP+MVP组93％（81-97％）（P <0.001）。心室起搏的中位数（IQR）百分比在对照DDDR组为53％（15-84%），MVP组为1％（0-9％），DDDRP+MVP组为2％（0-11％）（P <0.001）。 心室起搏的中位数（IQR）百分比在短PR的对照DDDR患者中为34％（6-72％），在长PR的对照DDDR患者中为65％（27-90％）；在短PR的MVP患者中为1％（0-8％），在长PR的MVP患者中为1％（0-9％）。在短PR的DDDRP+MVP患者中为1％（0-4％），在长PR的DDDRP+MVP患者中为3％（0-14％）。
结论
我们的数据显示PR间期与起搏模式和持续的AF发生率之间存在显著相互作用，因此它可以用作识别既往心房颤动病史患者最佳生理性起搏模式的标准。通过减少正常PR间期患者右心室起搏比例以及在长PR间期患者中进行标准双腔起搏可以控制向持续性心房颤动的进展。未来的研究有望确认并扩展我们的建议。本研究观察到抗心动过速起搏可以预防自然进展为持续性或永久性AF，且不受PR间期影响。
局限性
在随机化的260（22％）患者中未收集PR间期。我们没有专门评估AV间期对房颤的影响，我们根据PR间期中位数将患者分为六个亚组和三个治疗组，研究患者的数量持续的AF事件的数量不允许我们根据许多PR间期进一步分组。出于这个原因，我们不能精确估计过长的PR间期以及有益的心室起搏。
文章摘译自：Effect of PR interval and pacing mode on persistent atrial fibrillation incidence in dual chamber pacemaker patients: a sub-study of the international randomized MINERVA trial. Europace. (2019)0, 1-9. doi: 10.1093/europace/euy286
