起搏动态｜折剑青：远程监控在皮下ICD患者中的作用-来自前瞻性注册研究的数据
在ICD的治疗中，远程监控通过自动传输起搏器无线信号到远程监控装置，对于预防ICD患者心源性猝死具有重要作用，在指南中为I类推荐。多项临床研究表明，远程监控可提高患者随访安全性，减少不必要的治疗及急诊患者，并可降低死亡率。皮下ICD作为传统ICD的替代治疗，其优势在于无需经静脉ICD植入系统，从而减少起搏器电极相关并发症。虽然皮下ICD的治疗越来越广泛，然而目前尚无有效临床研究评估远程监控在皮下ICD的应用。本研究中在前瞻性队列中，随访了LATITUDE™NXT远程监控系统在皮下ICD患者中的应用。
研究方法
数据来源及研究人群：本研究是一项前瞻性研究，连续纳入Lille医院自2015年9月至2017年1月接受皮下ICD治疗的患者，通过LATITUDE™NXT远程监控系统对这些患者进行随访。
图1. 研究流程图
远程监控系统及数据采集：皮下ICD的远程监控系统LATITUDE™NXT自2014年起开始使用。较颈静脉ICD患者相比具有以下特点：患者需每周启动监控，通过按键将信息传输至远程接收装置。如未启动远程监控，远程装置会每周自动提醒患者进行监控。患者在出现症状时，也可启动额外的远程监控。最后，医护人员也可以发起远程程控，以利于ICD数据读取。较传统经静脉ICD相比，皮下ICD远程监控系统可以实现数据的自动传输。这一传输系统需要良好的患者教育及依从性。此外，皮下ICD的远程监测信息较静脉ICD更为简单。通过远程监测系统，可以实现提高患者依从性等临床获益。传输相关性定义为：每个患者引起反应或者干预的传输次数/每个患者的总传输次数。
研究结果
基线特征：研究共入选自2015年9月至2017年1月共69名接受皮下ICD治疗患者，平均随访时间为415±96.3天。基线指标见表1。平均年龄为44.6±15.6，女性患者17例（24%）。17名患者患有缺血性心肌病，16名患者患有肥厚梗阻性心肌病，基础心血管疾病见图2.平均射血分数为51.1%±18.4,9名患者既往有心房颤动或心房扑动病史。32名患者为一级预防。
图2 基础心血管疾病
表1：患者基线资料表
传输事件：随访过程中，8名患者事件经远程监控系统传输。这些事件包括9次ICD放电，及8次未治疗事件。6名患者出现ICD放电，包括6次恰当的和3次不恰当的ICD放电。7次ICD放电患者并无感觉，可能因为放电发生在夜间。传输信息总结在表2。不恰当放电的原因包括2例T波过度感知和1例室上性心动过速。38次提醒原因包括无最优化监测及院内皮下ICD安装。检测过程中无电极因素引起的传输。
表2：传输事件
未传输事件：6个患者18个事件未由远程监控系统传输。其中，12个事件反复ICD放电患者在传输前住院治疗，6个事件为单次ICD放电后急诊治疗。
警报后反应及干预：所有传输事件中，14/17(82%)事件引起反应，9/17(53%)事件导致干预。每次ICD放电均引起反应，7/9放电引起早期干预。未处理事件中，5/8事件引起反应，2/8事件引起早期干预。反应及干预总结见表3。
表3：反应及干预
死亡率及主要时间：随访中，总死亡率为1%（1例）。4%（3例）患者发生点风暴，1%（1例）患者出现器械感染。没有患者因为心功能不全入院。
讨论
主要结果：本研究主要研究结果包括（1）在目前传输的方法中，皮下ICD的远程传输可以实现12%患者的相关事件识别；（2）相关事件识别可实现53%患者的早期干预；（3）除了相关传输外，还存在很多无法识别的传输，每名患者只有3%的传输具有临床相关性。
传输事件及相关传输：本研究的主要结果包括，在1年的随访中，显著患者通过远程监控实现相关事件传输，并且大多数传输引起早期反应及干预。远程监控在近年来已成为ICD患者治疗的临床常规。部分临床研究表明，ICD的远程监控可带来许多临床获益，包括早期临床及器械事件的识别，降低住院率及医疗资源的使用等。Parthiban等人的荟萃分析提示，远程监控可显著减少临床事件的识别时间，并减少临床决策的制定时间。远程监控目前已经被指南推荐，用于ICD患者的随访中。既往尚无皮下ICD远程监控相关报道，本研究针对皮下ICD患者进行了前瞻性研究。其中传输事件包括ICD放电及未经治疗的事件。ICD放电与患者死亡率及长期不良事件有关，因此，对这些事件的早期识别可让医生尽早干预，避免进一步的放电、电风暴、心衰住院率等。但远程监控在皮下ICD患者中对生存的预测价值仍需要进一步评估。同时，部分患者出现ICD放电，并未告知医生，远程监控可预防这些情况的发生。本研究中主要心血管事件的发生率相对较低，这可能与患者基线水平及基础心血管疾病有关。高危患者远程监控传输的评估有待进一步进行。
皮下ICD的高传输负荷：本研究提示皮下ICD的远程监控存在较高的传输负荷。每名患者仅3%的传输具有临床意义，仅0.6%传输需要临床干预。大多数传输为不需干预的患者发起的传输。高传输负荷主要由于皮下ICD的传输方式特点以及传输种类的单一引起、手动操纵皮下ICD传输是引起无效传输的一大原因，使得传输事件的临床相关性存在疑问。虽然远程传输为患者及医护人员都带来了工作便利，但由于传输负荷高增加了技术部分的工作量，电话随访耗费时间并可能引起患者的焦虑情绪。因此优化传输方法是目前面临的一大挑战。尚待研究探索皮下ICD的成本效率。
可能的解决方案：未来通过自动传输可能降低ICD的高传输负荷，患者引起的传输仅在ICD放电时允许进行。同时，应反复进行患者教育，加强患者对远程监控的理解。
结论
在目前的远程传输方式中，皮下ICD患者的远程传输可实现12%患者的事件识别，但同时存在不易识别的高传输负荷。因此，采取有效干预手段实现LATITUDE™NXT远程监控系统优化，提高患者教育，对于提高远程监控效率具有重要意义。
局限性
作为前瞻性观察研究，该研究有一定的局限性，需要RCT研究对皮下ICD患者的远程监控获益进行评估。研究中主要心血管事件的发生率相对较低，这可能与患者基线水平及基础心血管疾病有关。高危患者远程监控传输的评估有待进一步进行。
文章摘译自：A report on the impact of remote monitoring in patients with S-ICD: Insights from a prospective registry. PACE. DOI: 10.1111/pace.13598
