起搏动态｜金元昊：CRT与非CRT患者经静脉拔除导线术后30天死亡率无显著差异
创新之处
1、CRT患者经静脉拔除导线术后30天死亡率不高于非CRT患者
2、高龄、肾功能不全和脓毒症是术后30天死亡率的独立危险因素
3、本研究首次直接比较了CRT与非CRT患者经静脉拔除导线的有效性及安全性，证实了CRT与非CRT患者术后30天主要并发症发生率及死亡率相仿
研究背景
心脏可植入式电子设备数量逐年增加，随之而来的是拔除导线需求的日益增多。经静脉是拔除导线的首选方案，技术和器械的进步改善了经静脉拔除导线的安全性和有效性。鉴于经静脉拔除导线的风险，应在心律学会2009年和2017年共识的基础上，经多学科讨论后审慎把握其适应证。
心脏再同步化治疗（CRT）显著改善失同步化心衰的症状和预后。随着CRT植入数量日渐增多，拔除导线的需求也逐渐增加。由于经冠状静脉窦左室电极的存在，理论上来讲CRT导线拔除风险应高于其它类型起搏设备，但目前尚无研究证实。本研究假定CRT导线拔除拥有显著升高的，主要是心力衰竭相关的30天死亡率。17年前开始我们前瞻性的收集了一组CRT和非CRT患者导线拔除病例，来分析导线拔除术后30天死亡率及其危险因素。
研究方法
2000年10月至2016年12月在英国盖伊和圣托马斯医疗中心拔除导线的所有患者均被纳入研究队列。拔除导线操作由经验丰富的术者在心脏导管室、杂交手术室或心外科手术室进行。操作过程中心胸外科医生能保证及时到位。在17年的研究中，拔除导线的技术和设备在不断发展。拔除策略的选择上我们循序渐进。首先考虑锁定钢丝辅助下的手动拔除。若手动拔除失败则采用准分子激光技术。若不成功会进一步采用其它机械辅助装置，例如Tightrail®旋转扩张鞘。导线拔除之后复查超声心动图及胸片来明确是否存在心包积液或瓣膜损伤。
导线拔除的安全性取决于操作相关主要并发症发生率，有效性取决于成功拔除的比例。主要并发症被定义为拔除导线术后30天内出现操作相关的危及生命、造成死亡/残疾或需要外科干预的情况。
CRT组纳入植入CRT系统及冠状静脉窦电极的患者，其余为非CRT组。曾因非感染原因拔除非冠状静脉窦电极的患者仍被分在CRT组。
研究结果
从2000年10月至2016年12月，总计有5名术者进行了925例导线拔除。其中231例为CRT组，694例为非CRT组。在CRT组拔除的共计637根导线中，有28.7%（183根）为冠状静脉窦左室电极。CRT组的患者年龄更大（68.1±10.8years vs. 64.3±16.1years, P=0.024），男性更多见（85.7% vs. 69%, P < 0.001）。CRT组患者左室射血分数显著低于非CRT组（34.1 ± 12.7% vs. 48.3 ± 12.9%, P<0.001）。此外，CRT组患者肾功能不全、高血压、糖尿病的患病率也更高。
局部或全身性感染是导线拔除的最主要原因，在整个研究队列中占55%。CRT组和非CRT组全身性感染发生率为17.8%和17.6%，局部感染发生率为37%和41.4%，两组之间均无显著差异。CRT组被拔除导线的平均工作时间显著低于非CRT组（5.6 ± 5.5 years vs. 7.6 ± 7.1 years, P = 0.002）。CRT组每位患者平均拔除2.8 ± 1.2根导线，显著多于非CRT组的1.7 ± 0.8根导线。56%的患者用到了激光鞘来拔除导线，其中CRT组为52.7%，非CRT组为57.2%（P = 0.246）。
共有13例（1.4%）患者没有成功拔除导线，13例患者（1.4%）在术后30天内出现了操作相关主要并发症（包括死亡在内），两组之间均无显著差异。其中操作相关死亡率为0.3%（共3例），全部出现在非CRT组（0% vs. 0.4%，P = 0.578）。7例患者需要接受紧急开胸手术（0.8%），两组之间无显著差异。30天全因主要并发症（包括死亡）发生率为3.4%，其中全因30天死亡率为2.3%，两组之间无显著差异。死亡原因如表1所示，脓毒症占了71.4%，其它原因包括心律失常、血管并发症、心力衰竭和肺部感染。单因素分析提示高龄、肾功能损伤和术前合并全身性感染是30天死亡的危险因素。
表1 术后30天死亡原因
本研究还通过病例对照设计匹配了两组之间的导线工作时间，从而减少导线工作时间对于结果的影响。分析发现匹配了导线工作时间后的两组之间在30天操作相关主要并发症、操作相关死亡率、全因30天主要并发症和全因死亡率上均不存在显著差异。研究者进一步匹配了年龄、肾功能损伤、导线工作时间和全身性感染，以减少这些因素对组间效应的影响，仍没有发现显著差异。
结论及讨论
本研究是首次直接比较了CRT与非CRT患者经静脉导线拔除疗效及安全性，证实了CRT与非CRT组之间30天主要并发症发生率及死亡率相仿。与非CRT组患者相比，CRT组患者合并症多，临床状况更差。52.7%的CRT患者需要激光鞘辅助拔除导线。大部分冠状静脉窦电极是通过手工或锁定钢丝拔除，8%（18例）冠状静脉窦电极需要激光鞘辅助拔除。CRT组电极平均工作时间更短提示导线故障或感染发生更早。如图1所示，本研究发现高龄、肾功能损伤和脓毒症是30天死亡率的独立危险因素。脓毒症是30天死亡的主要原因。
图1 30天死亡率的多因素回归分析
本文由阜外医院心律失常中心金元昊摘译自：
Justin Gould, Magdalena Klis, Bradley Porter, et al. Transvenous lead extraction in patients with cardiac resynchronization therapy devices is not associated with increased 30-day mortality. Europace. 2018.
