起搏动态｜陈峰：儿科ICD植入患者的临床特点和预后
在合并先天性心脏病、心肌病和离子通道疾病的儿科患者的综合管理中，植入型心脏转复除颤器（ICD）起着不可替代的作用，但是以往关于儿科ICD植入患者的临床研究有诸多局限，包括样本量小、缺乏趋势分析、以及缺乏与成人ICD植入患者临床和预后特点的比较等，以致主流指南对儿科ICD植入的建议要么直接采纳成人研究，要么推荐级别和证据级别都显著偏低。现在这种局面有所改观，之前Jordan等人采用国家心血管数据注册（NCDR）中的ICD注册登记数据库，分析和比较了儿科患者和先天性心脏病患者的ICD器械和临床特点，该项研究显示2010-2012年共有1601名儿科患者植入ICD，其中大部分适应证为一级预防，同时儿科ICD植入患者经静脉植入路径的比例相似。但是近年来儿科ICD植入量和儿科ICD植入中心有所增加，同时迄今为止尚无大型研究分析儿科ICD植入术后并发症和器械再干预的危险因素，以及比较成人和儿科ICD植入两者的差异。鉴于此，Baskar及其同事等对NCDR ICD注册登记数据库进行分析，通过与成人ICD植入资料比较，旨在阐述儿科ICD植入趋势、植入器械和临床特点、并发症相关危险因素、及早期器械再干预的原因等。
NCDR ICD注册登记数据库是由美国心脏病学会发起，现覆盖了全美＞1800所医院和80% ICD植入手术。由于NCDR ICD登记数据库从2010年开始收集儿科特定信息，因此该研究入选了数据库中2010-4至2016-3期间的ICD植入患者，并根据初次植入ICD年龄，将其分为儿科患者（初次植入ICD年龄≤21岁）和成人患者（初次植入ICD年龄＞21岁）。
该研究共纳入了565670例ICD植入患者，其中3461例（0.6%）为儿科患者。从2010年至2015年，ICD植入量在成人和儿科都有显著的增加（P<0.05），但在成人中增幅更为明显，见图1A。进一步的病因分析显示，ICD植入量在先天性心脏病这一病因中增长显著，而在离子通道疾病这一病因无明显变化，见图1B。
图1:美国ICD植入全国趋势图。A：成人/儿科中一级预防或二级预防ICD植入量趋势图。B：不同病因ICD植入量趋势图。
儿科和成人ICD植入患者的临床特点与成人患者相比，儿科患者中女性（28.6% vs 34.8%，P<0.001）、黑色人种（15.5% vs 21.0%，P<0.001）、西班牙裔（6.2% vs 9.6%，P<0.001）的比例更高，而一级预防比例（P<0.001）和心力衰竭发生率（P<0.001）相对较低。另外儿科患者ICD植入病因以结构性心脏病、非缺血性扩张型心肌病和离子通道病为主，而成人患者多为缺血性心脏病。
在儿科患者中，一级预防者比二级预防者年龄更小（11.9±8.5 vs 14.8±6.8），接受CRT植入比例更高（18.9% vs 4.4%, P<0.0001）。其次，一级预防病因以结构性心脏病和心肌病为主，而二级预防病因多为离子通道疾病。
与成人患者相比，儿科患者的并发症发生率（2.3% vs 2.6%, P=0.3）和死亡率(0.3% vs 0.4%, P=1)并无显著性差异，但是心搏骤停发生率(0.25% vs 0.58%，P=0.004)和急诊手术发生率(0.02% vs 0.14%, P=0.03)更高。
儿科患者中并发症的相关因素包括低体重(P<0.001)、心功能差(P<0.05)、未使用β受体阻滞剂(P<0.05)、Ebstein畸形(P<0.05)和CRT-D植入(P<0.05)，见表1。
表1：儿科ICD植入患者院内并发症危险因素多变量分析
早期器械再干预定义为初次ICD植入和脉冲发生器更换/升级均在研究期间完成。与成人患者相比，儿科患者早期器械再干预发生率偏低（4.1% vs 3.1%, P=0.001），但是发生时间提前(979±637天 vs 771±629 天，P=0.001)，见图2。另外早期器械再干预的原因可分为脉冲发生器相关和非脉冲发生器相关，其中在脉冲发生器相关方面，儿科患者和成人患者均以电池耗竭最为常见，且成人患者发生率更高（45.6% vs 26.4%，P<0.0001）；而在非脉冲发生器相关方面，儿科患者比成人患者更容易发生ICD感染（24% vs 12%, P=0.0003）和ICD重新定位植入（7% vs 3%，P=0.01）。
图2：儿科和成人脉冲发生器更换时间比较；A：脉冲发生器相关原因；B：非脉冲发生器相关原因。
该研究有以下结论：1）儿科ICD植入数量呈增长趋势；2）儿科ICD植入患者和成人ICD植入患者在病因、临床和器械植入特点有较大差异；3）儿科ICD植入患者院内并发症发生率较低，与成人发生率相似；4）儿科ICD植入患者早期器械再干预发生率比成人低，但是发生时间提前。
但是该研究也有其局限性：1）虽然NCDR进行严格审查，但是依然存在数据错误。2）由于导线资料缺失率高，研究者并未将单纯电极调整列入早期器械再干预范围，因此低估早期器械再干预发生率。3）该研究显示ICD植入量进行性增长，有可能是上报中心增多，而不是每个中心ICD植入量增多。4）由于缺乏儿科中心的确切定义，该研究不能统计儿科中心数量。5）该研究仅局限于2010年至2016年ICD植入患者。6）该研究不能准确区分并发症发生时间是在术中还是术后。7）该研究仅仅报道了院内并发症发生率，并未提供30天或长期并发症发生情况。
参考文献：
Baskar S, Bao H, Minges KE, Spar DS, Czosek RJ: Characteristics and Outcomes of Pediatric Patients Who Undergo Placement of Implantable Cardioverter Defibrillators. Circulation Arrhythmia and electrophysiology 2018, 11(9):e006542.
