起搏动态 | 苏蓝：希氏束起搏在窄QRS的单中心运用经验
前言
讨论
大多数植入医生看到完美的起搏心电图会陡增大脑中的多巴胺，这可能是希氏束起搏容易让人上瘾的原因之一。医生对希氏束起搏的“长情”源于它最生理，而“短恨”是因实现长期安全稳定的难度，包括手术操作的难度。
这篇文章是关于希氏束起搏在窄QRS患者的单中心运用经验，详细介绍了来自温附一黄伟剑教授团队的“4D—— Double leads、Distal、Deep、Demand”植入技术（见图1）。不同于以往单纯介绍希氏束起搏技巧或统计远期安全性的文献，本文以临床病例、统计数据和视频资料详细介绍了单中心经验。在左束支区域起搏蓬勃发展的今天，单纯希氏束起搏技术本身价值依旧，不但可以和左束支区域起搏相互补充，针对不同患者给予精确的起搏选择并形成完善的传导系统起搏体系，还可帮助术者更好理解传导束电生理机制和掌握传导束起搏技术。
图1 温州医科大学附属第一医院黄伟剑团队的“4D”技
本文发表在最新一期Europace上。
（文章链接doi:10.1093/europace/euy281）
背景介绍
永久希氏束起搏因主动电极的临床运用而得以实现，虽然早期需要钢丝塑性的主动电极和2004年之后采用带鞘固定的3830电极植入的参数和成功率大相径庭，但3830电极植入过程中部分病例仍然会遇到各种困难和长期稳定性的考验。
研究方法
在温附一心脏中心纳入2012年8月-2016年10月窄QRS（<120ms）的患者共310名，随访期一年，全部采用3830电极和配套输送鞘。排除2012年以前学习曲线中的例数，纳入患者按植入技术的发展分三个阶段：
1.2012年8月-2013年5月——传统单电极植入方法(n=66)：采用电位标测和起搏标测相结合植入，该阶段强调以单极起搏连接和3830电极仅tip端出鞘容易定位和固定的技术。
2.2013年6月-2014年10月——引入双电极方法 (n=119)： 双电极方法可以实现快速优化起搏参数；对术中近远端两根电极的参数比较使我们得到植入部位在更远端可以实现感知更好，交叉感知少，阈值更低，消融房室结更容易的清晰概念。见病例1. （图2）
图2：病例1-双电极方法
3.2014年11月-2016年10月——电极固定稳定性测试(n=125): 固定后通过牵拉试验测试电极固定的稳定性，如果前后阈值波动>0.5V/0.5ms判断为固定不可靠需要重新固定。此阶段强调固定深度和阻抗的关系，固定越深阻抗越高，his电位可越大，阈值越稳定。见病例2（图3）
图3： 病例2-在固定过程中深拧3830电极，固定越深his电位越大，伴随着双极阻抗从378Ω上升到537Ω，阈值也从3V/0.5ms降至最终0.6V/0.5ms。
1.虽然三个阶段的纳入病例基线情况逐渐复杂化，包括心脏解剖异常：LVEF指标降低、大右房病例和三尖瓣中重度返流等复杂因素的例数增加，但结果显示手术成功率（包括成功夺获传导束和最终植入）反而逐年提高（见表1）。
表1：三个阶段分别的基线和成功率比较
图4：三个阶段急性期阈值和1年阈值趋势
2.三个阶段的初始阈值和1年随访阈值显著降低，见（图4），同时显示第三阶段的阈值稳定性好于前两阶段。
3.把运用到双电极方法和植入失败患者的相关因素进一步分析发现：房颤、大右房和室间隔增厚以及中重度三尖瓣返流增加植入难度。相反，病窦患者因解剖相对正常用到双电极方法和失败例数较少。（见表2）
表2 运用双电极法和植入失败的患者相关因素分析
4.310例患者随访中并发症发生率见表3。
表3 并发症例数
缺陷
本研究不是多中心研究，随访时间最长1年，如果延长随访时间将会得到更具说服力的结果。
讨论
本文通过详实的数据和实例将2012年到2016年单中心希氏束起搏临床实践中逐渐形成的“4D”经验进行了详细介绍。在“4D”中核心技术是“双电极法”，以此基础上建立了“Deeper ”和“Distal”的理念，加上电极固定后稳定性测试等验证方法使得单中心在窄 QRS （<120ms）患者希氏束起搏成功率达到99.2%（夺获阈值< 2.5V/0.5m）， 并将急性期阈值降低到 0.83±0.51V/ 0.5ms，接近普通右室传统起搏的水平，1年随访阈值稳定，电极脱位和重置等并发症与传统起搏相似。这是目前国内外发表的文献中希氏束起搏成功率和阈值参数等数据最漂亮的文献。
“4D”技术中的“Demand”是在希氏束起搏的临床实践中以现有工具不断改进植入技术，对更好参数的不断追求。我们带着对生理性起搏的热情和执着，以患者利益为根本，心无旁骛，变枯燥为乐趣，才能实现从希氏束起搏到更深更远的左束支区域起搏的跨越，也期待伴随技术的改进有更多的器械改进和更多的临床研究让生理性起搏领域的明天日新月异。
本文摘译自：
Lan Su, Shengjie Wu, Weijian Huang, et al. Pacing parameters and success rates of permanent His-bundle pacing in patients with narrow QRS: a single-centre experience. Europace (2018) 00, 1–8. doi:10.1093/europace/euy281
另附：希氏束起搏纠正真性完左的临床结果，全文链接：Heart. 2018 Aug 9. pii: heartjnl-2018-313415. doi: 10.1136/heartjnl-2018-313415.
